Le nursing du paraplégique

Base de connaissances

O. Rémy-Néris
Fondation Franco-Américaine, Berck sur Mer

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Mots clés : paraplégie, peau, neuro-orthopédie, paraplegia, wounds, neuro-ortopaedic discorders

Si l'immobilité est à l'origine de la plupart des lésions cutanées du paraplégique, de nombreux facteurs concourent à la genèse et à l'évolution de ces lésions. Une prise en charge adaptée du problème cutané devra donc tenir compte de tous ces facteurs. Les intervenants dans la prévention des lésions doivent avoir ces différents éléments physiopathologiques aussi bien en mémoire que ceux qui interviendront dans le nursing des lésions cutanées déjà installées. Le nursing d'un paraplégique ne doit pas être une action isolée mais concertée avec l'ensemble des actions permettant d'améliorer les différents problèmes auxquels doit faire face un paraplégique : Problèmes orthopédiques, problèmes de spasticité, problèmes vésico-sphinctériens_ Cette démarche ne peut donc être menée sans le concours d'une équipe de rééducation qui, seule, sera à même de mener toutes ces tâches.

 

1 - Facteurs prédisposants aux lésions cutanées chez le paraplégique

IMMOBILITÉ ANESTHÉSIE

Chez le sujet normal, la sensibilité est l'afférent pratiquement unique d'un système d'alerte de surpression d'une zone cutanée. Nous nous mobilisons en fonction de ce que nous ressentons de notre inconfort. Ainsi, ceux parmi les paraplégiques, qui auront perdu leur sensibilité sont privés de ce système d'alerte. L'immobilité ou la diminution de mobilité du blessé médullaire est indissociable de la diminution ou de la perte de la sensibilité. L'immobilité est la suppression du système efférent de l'alerte qui passe par une modification du point d'appui

INCONTINENCE

L'incontinence chez le paraplégique, lorsqu'elle est présente, peut favoriser la constitution d'une lésion cutanée. C'est la spécificité de sa prise en charge qui constitue sa particularité dans la prévention des lésions cutanées. II est non seulement indispensable de comprendre le mécanisme de cette incontinence (une hyperactivité détrusorienne par exemple) mais aussi de rechercher les facteurs de décompensation de ce mécanisme (lithiase, infection etc.).

TROUBLES ORTHOPEDIQUES

Les troubles orthopédiques sont fréquents chez le paraplégique. La nécessité d'une analyse physiopathologique bien documentée est impérative.

1. Les mécanismes

Certains sont très classiques mais non spécifiques à ce type de pathologie neurologique : paraostéarthropathie, spasticité, rétractions musculaires. D'autres sont un peu plus particuliers à la paraplégie : scoliose paralytique, luxation de hanche.

Ces mécanismes sont souvent intriqués et il est nécessaire de faire la part de chacun pour adapter au mieux les mesures de prévention. Si l'existence d'une paraostéoarthropathie ne pose pas de problème diagnostic particulier (sauf à sa phase toute initiale), la différenciation d'une rétraction musculaire et d'une hypertonie spastique n'est pas toujours aisée, et nécessite en plus d'un examen clinique minutieux, d'avoir parfois recours à des tests anesthésiques locaux. Cet examen sera réalisé en position allongée et en position assise. Certains troubles comme la scoliose paralytique pourront n'être remarqués qu'en position assise, d'autres comme une rétraction des fléchisseurs de hanche en position allongée. II faudra examiner aussi le patient pendant qu'il réalise un transfert pour rechercher les erreurs qu'il réalisent et qui peuvent être à l'origine d'une lésion cutanée.

2. Lors de la station assise

Dès qu'il existe une atteinte de la musculature du tronc une modification de la posture assise est induite. Cette modification de la posture est, en premier, marquée par les modifications des courbures du rachis lombaire, qui pourront être responsables d'une bascule du bassin et de la modification des appuis. Dans sa forme aggravée, il sera possible d'aboutir à une scoliose paralytique aux conséquences multiples. Certains troubles orthopédiques des membres inférieurs comme une limitation de la flexion de hanche auront les mêmes conséquences sur le bassin.

3. Lors de la station allongée

Les mêmes modifications orthopédiques auront là encore des conséquences sur les appuis. La différence est la multiplication de ces appuis qui se répartiront alors sur toute la surface corporelle avec les zones classiques des escarres de décubitus que sont le sacrum, les trochanters, les talons, les malléoles.

L'analyse de l'état orthopédique du patient doit donc tenir compte de ces deux positions et des limitations de l'ensemble des segments articulaires pouvant être engages dans la genèse d'une lésion cutanée

SPASTICITÉ

La spasticité peut générer des lésions cutanées par deux phénomènes différents. D'une part l'hypertonie musculaire peut être responsable de lésions directes d'appui comme des lésions en regard des condyles fémoraux internes sur une adductum de hanche par hypertonie des adducteurs. D'autre part les contractures peuvent être responsables de lésions indirectes par choc. Ces deux phénomènes doivent être distingués car leur traitement n'est pas systématiquement identique.

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

Si les facteurs psychologiques ne peuvent être retenus comme directement responsables de lésions cutanées, leur importance ne doit pas être négligée. Assumer toutes les contraintes d'une paraplégie lorsque s'ajoutent au handicap déjà lourd, des complications spastiques, orthopédiques ou autres n'est pas toujours facile. Les difficultés accumulées sont parfois douloureusement ressenties et peuvent aboutir à la négligence des mesures de prévention ou d'une lésion que des soins rapides auraient résolue.

 

2 - Mécanismes d'Alerte Compensateurs

Le mécanisme qui, lors d'une station prolongée, aboutit, chez le sujet valide, à un changement de position passe par une sensibilité inconsciente. Le paraplégique ressent parfois, par le biais d'une activation de la sensibilité sous-lésionnelle, certaines impressions qui peuvent l'alerter dune lésion cutanée. Ce mécanisme chez le blessé médullaire est souvent tardif et l'alerte n'est donnée que lorsque la lésion de la peau est déjà effective. Il ne remplace pas l'auto-inspection cutanée directe ou avec un miroir.

Les phénomènes ressentis par le paraplégique peuvent être liés à une stimulation du système végétatif qui, chez le tétraplégique, peuvent provoquer des manifestations d'hyper-réflexie autonome (sueurs, céphalées, plaques érythémateuses sus ou sous lésionnelles, hypertension artérielle etc.). Une aggravation des troubles mictionnels peut aussi être ressentie ainsi qu'une aggravation de la spasticité.

 

3 - Mesures de prévention et de traitement de l'escarre du paraplégique lors d'une hospitalisation

Ces mesures ne présentent d'autre particularité chez le blessé médullaire par rapport à une population de sujets immobilisés, que par la gestion de l'ensemble des mécanismes explicatifs d'une lésion cutanée chez le blessé médullaire.

Ainsi le choix du matelas, de la technique de massage cutané, des produits de traitement de l'escarre ne sont pas spécifiques au paraplégique. Comme pour tout individu susceptible de développer une lésion cutanée, la mise en place de l'ensemble des mesures de prévention devra être faite. Si le paraplégique n'a jamais fait de lésion cutanée, il ne sera pas nécessaire de mette d'autre mesure en route qu'une surveillance attentive, que le paraplégique peut assurer lui-même puisqu'il doit le faire à son domicile.

Lorsqu'une lésion cutanée a déjà marqué l'histoire de ce patient, il est nécessaire de mettre en place un matelas anti-escarre

Lorsqu'une lésion cutanée est présente, la mise en décharge est de règle, dans la mesure où celle-ci est possible. En cas de lésions multiples ou d'intolérance absolue aux positions de décharge, l'utilisation de lit fluidisé ou de lit à pression répartie électroniquement peut se justifier. Toutefois, rien n'est plus favorable à l'évolution d'une escarre que de ne pas appuyer dessus, fut-ce sur un lit fluidisé. Chez les tétraplégiques, il faudra limiter au maximum l'antépulsion des épaules qui peut survenir dans un lit fluidisé. Cette déformation peut être douloureuse et préjudiciable à l'avenir fonctionnel des membres supérieurs de ces patients. En cas d'incontinence, persistant malgré des auto (ou hétéro) sondages toutes les trois heures, la pose d'un étui pénien chez l'homme et d'une sonde urinaire chez la femme est justifiée. De même la régulation du transit intestinal est indispensable.

La gestion des troubles orthopédiques se résume en une bonne installation, permettant au mieux de répartir les points d'appuis et de limiter les zones d'affrontement des deux membres inférieurs.

La spasticité pose les même problèmes d'installation mais peut être limitée par des traitements antipastiques (Baclofen, Dantrolène, Diazépam). Il ne faut pas hésiter à augmenter progressivement la posologie de ces traitements, tout en surveillant la survenue d'effets indésirables. La survenue d'une pathologie motivant l'hospitalisation, peut en effet être à l'origine d'un majoration de la spasticité.

En cas d'escarre survenue au domicile, il sera nécessaire d'en analyser le mécanisme de survenue, de repérer les causes et d'en tirer les conséquences thérapeutiques : Modification du fauteuil, de l'assise, conseils sur la réalisation des transferts etc. Il faudra aussi repérer un défaut d'autosurveillance et apprendre ou réapprendre cette surveillance quotidienne de chaque point d'appui avec un miroir pour les zones non accessibles au regard

 

4 - Mesures de prévention et de traitement de l'escarre du paraplégique lors d'une immobilisation au domicile

Elles reposent essentiellement sur le renforcement de la surveillance. La prescription d'un matelas anti-escarre est souvent préalable et intervient rarement dans ces circonstances. Par contre, la prescription de soins de nursing quotidiens doit faire partie du traitement associé à toute immobilisation prolongée en raison du risque majoré de lésion cutanée.

L'installation au lit devra répondre aux mêmes critères de répartition des appuis ou de décharge que lors de l'hospitalisation. Le contrôle doit être ajusté, l'incontinence jugulée.

 

5 - Prévention au fauteuil roulant

La prévention au fauteuil repose sur deux mesures : une bonne installation et des autosoulèvements lorsqu'ils sont réalisables. L'installation doit tenir compte de la morphologie du sujet, en adaptant la hauteur des palettes, du dossier, de la largeur de l'assise. Elle doit aussi tenir compte de l'état orthopédique qui peut nécessiter des adaptations comme une inclinaison du dossier. Cette assise sera au mieux étudiée par une prise des pressions par capteurs de pression électroniques. Ce moyen permettra d'étudier en temps réel la meilleur assise pour le patient et de prescrire les modifications nécessaires.

 

En conclusion

Si ces mesures sont appliquées, le nombre d'hospitalisation ou de prolongation d'hospitalisation pour escarre pourrait sûrement être réduit. Des mesures de prévention bien conduites sont la base indispensable pour tout paraplégique. Mais l'analyse des mécanismes et les mesures thérapeutiques proposées doivent en appeler à la responsabilité des soignants qui, trop souvent, prennent des mesures inadaptées et préjudiciables. Le développement de consultations anti-escarres dans les centres spécialisés devrait permettre de développer une meilleure collaboration entre soignants en ville ou à l'hôpital et services spécialisés dans la prise en charges des paraplégiques

 

BIBLIOGRAPHIE

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Journal des Plaies et Cicatrisations n° 3 - Mai 1996

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