Difficultés de prise en charge des plaies artérielles

Base de connaissances

P. LERMUSIAUX, M. RICHER DE FORGES, B. ARTRU
Chirurgie vasculaire

B. LAURENT
Chirurgie plastique

Centre de chirurgie vasculaire du Maine - 72000 LE MANS

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La survenue d'un ulcère d'origine artériel signe l'existence d'une ischémie sévère qui risque d'aboutir à une Mutation.

Les lésions artérielles sont le plus souvent localisées au niveau de l'axe fémoro-poplité et des artères de jambe. Aussi à l'examen clinique le pouls fémoral est en général bien perçu et les pouls d'aval non retrouvés.

Il faut différencier les ulcères de l'avant pied qui une fois le pontage réalisé aboutiront au pire à une amputation limitée type trans-métatarsienne, des ulcères de l'arrière pied. En effet l'escarre calcanéenne survenant sur une artérite sera toujours très difficile à cicatriser même après un pontage car l'os est rapidement exposé. Il s'agit donc d'une urgence thérapeutique.

L'angiographie éventuellement réalisée sous neurolept analgésie permet de réaliser le bilan lésionnel. Dans les rares cas où les lésions artérielles sont limitées, un traitement par dilatation endoluminale est indiqué (associé à la détersion chirurgicale de l'ulcère). Dans les autres cas, la revascularisation peut nécessiter un pontage fémoro-poplité, fémoro-jambier voire sur les artères du pied. Le meilleur matériel de pontage est la veine saphène étudiée par échodoppler pré-opératoire. les veines du bras peuvent aussi être utilisées d'où la nécessité de réaliser tous les prélèvements sanguins sous le niveau de la montre pour ne pas abîmer ce matériel veineux. S'il n'existe pas de matériel veineux ou si une intervention de courte durée est nécessaire le pontage est réalisé à l'aide d'une prothèse dont les résultats à moyen terme sont cependant inférieurs.

Les pontages distaux représentent une chirurgie peu agressive, sous cutanée, réalisée sous rachianesthésie, de faible mortalité. Le lever est autorisé dès le lendemain. C'est dire que l'âge ne représente pas une contre-indication.

Dans de plus rares cas, les lésions artérielles se situent à l'étage aorto-iliaque avec disparition du pouls fémoral. Les lésions courtes relèvent de la dilatation. Les autres lésions relèvent du pontage aortofémoral ou de pontages dit "extra-anatomiques" sous cutané type pontage axillo-fémoral ou fémoro-fémoral, ces derniers étant réalisables même chez des sujets âgés ou à la fonction cardiaque limite.

Malgré les gestes de revascularisation artérielle qui ont traité la cause de l'ulcère, certaines plaies ne peuvent cicatriser spontanément et vont nécessiter un traitement de chirurgie plastique. La reconstruction locale est adaptée en fonction des caractéristiques de l'ulcère et de l'état artériel local après la revascularisation :

  • Les greffes cutanées sont indiquées pour traiter les ulcères étendus, superficiels et bien vascularisés après le pontage ; elles permettent de " shunter " la phase d'épidermisation et raccourcissent de façon notable la durée de cicatrisation.
  • Les lambeaux (apportant un tissu vascularisé par l'intermédiaire d'un pédicule vasculaire) sont le traitement de choix des ulcères mal vascularisés ou exposant des structures fragiles (tendons, cartilage, os, vaisseaux ou prothèses).
  • Les lambeaux pédiculés sont prélevés à coté de l'ulcère s'il existe des pédicules vasculaires visibles à l'artériographie réalisée en contrôle du pontage.
  • Les lambeaux libres sont prélevés à distance et revascularisés in situ, lorsque les conditions précédentes ne sont pas réunies (absence de pédicule nourricier de lambeau localement et/ou ulcère très étendu).

Des gestes de chirurgie plastique peuvent aussi être nécessaires pour recouvrir des pontages exposés évitant ainsi leur rupture.


CONCLUSION

Un ulcère artériel signe une ischémie sévère qui risque d'aboutir à une amputation. Bien que non médiatisés, les pontages distaux ont révolutionné le pronostic de "sauvetage de membres" y compris chez le diabétique, en évitant 90 % des amputations de jambe ou de cuisse autrefois réalisées. La collaboration avec un chirurgien plasticien est indispensable pour le traitement des plaies complexes, évitant les amputation à pontage perméable.


Journal des Plaies et Cicatrisations n°7 - Mai 1997

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