Ostéites

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07/03/2008

Compliquant 30 à 80% des plaies du pied diabétique, l’infection de l’os sous-jacent est quasi inéluctable quand l’os est mis à nu du fait de la destruction tissulaire quelle que soit son origine, traumatique, escarre de décubitus, etc…

La prise en charge de ces ostéites est relativement bien codifiée. Suspecté devant un retard à la cicatrisation ou un contact osseux lors de l’exploration de la plaie, le diagnostic repose, outre sur la clinique, sur la réalisation d’une IRM mais surtout de la biopsie osseuse au mieux deux semaines après arrêt de toute antibiothérapie. Celle-ci met en évidence les signes histologiques d’ostéite et la présence de micro organismes pathogènes.
Staphylococcus aureus est isolé dans 60 à 80% des cas au niveau des plaies du pied diabétique mais d’autres agents peuvent être retrouvés : streptocoques ou entérobactéries ainsi que pseudomonas aeruginosa dont le caractère pathogène ne doit être retenu que s’il est mis en évidence par une biopsie profonde. De même, la nature pathogène des bactéries anaérobies est controversée.

En cas de dermo-hypodermite ou de sepsis l’antibiothérapie doit être mise en œuvre avant le résultat des prélèvements : elle fera appel aux antibiotiques actifs sur les germes le plus souvent en cause en l’occurrence Staphylococcus aureus. De même, lorsque l’on ne dispose que des résultats d’une biopsie superficielle, il faut cibler les micro-organismes dont la pathogénicité est vraisemblable. Quand cela est possible, la stratégie la plus satisfaisante demeure de proposer une antibiothérapie adaptée aux germes mis en évidence au niveau des prélèvements profonds.

Dans tous les cas, il faut privilégier les antibiotiques à bonne diffusion osseuse : clindamycine, fluoroquinolones, rifampicine, cotrimoxazole, prescrits à forte dose et en bithérapie (clindamycine-rifampicine ou clotrimoxazole-rifampicine, ou clotrimoxazole-ciprofloxacine).

La durée de l’antibiothérapie dépend des résultats du geste chirurgical éventuellement associé : si l’exérèse de l’os infecté a pu être complète, une antibiothérapie d’une durée de 4 à 5 jours peut suffire. Si de l’os nécrotique et infecté reste en place -situation la plus fréquente-, l’antibiothérapie devra être maintenue au moins trois mois. Dans de nombreux cas, il peut être décidé de surseoir à la chirurgie pour éviter une intervention délabrante compromettant le pronostic fonctionnel, l’antibiothérapie devant alors être prolongée pendant plusieurs mois. Mise en décharge de la plaie et contrôle de la glycémie et des facteurs nutritionnels et vasculaires sont par ailleurs indispensables à l’obtention de la guérison.

Dr Marie-Line Barbet

Le Moing V : Stratégies de prise en charge des ostéites sur plaies (pied diabétique, escarres, plaies traumatiques). 12ème conférence nationale des plaies et cicatrisations (Paris) : 27-29 janvier 2008.
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