ITV - Plaies diabétiques

4 questions sur les plaies du pied diabétique

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28/01/2015

Pour ceux qui ne le connaitrait pas, le Dr Luc Téot est chirurgien plasticien. Il dirige l’Unité Plaies et Cicatrisation du CHU de Montpellier et a été un des fondateurs de la SFFPC dont il reste un membre « super-actif ». Il est investi dans le développement de la discipline des Plaies et Cicatrisation depuis plus de 20 ans, et fait référence tant en France qu’à l’étranger.


IF : Dr Téot, vous organisez prochainement un congrès sur le pied diabétique à Montpellier. Qu’est ce qui vous a motivé à cibler particulièrement ce type de plaie ?

LT : il est temps de compléter le remarquable travail des diabétologues. Chaque centre hospitalier universitaire dispose maintenant de centres de prise en charge du pied diabétique. Beaucoup sont interdisciplinaires et fonctionnent en collaboration entre toutes les spécialités et en collaboration longitudinale avec les podo-orthésistes et l’ensemble des personnels de santé concernés. Il faut intégrer les IDE expertes dans ce circuit et faire en sorte que les technologies nouvelles concernant les pansements mais également les nouvelles techniques chirurgicales utilisant la TPN et les dermes artificiels puissent démontrer à tous l’intérêt majeur qu’elles représentent dans la fermeture de ces pieds encore condamnés à l’amputation dans de trop nombreuses situations

IF : On sait qu’une plaie du pied diabétique doit être impérativement mise en décharge pour pouvoir cicatriser. Mais en pratique, les patients ne sont pas très compliant. Il faut dire que les chaussures de décharge les plus prescrites (Barouk, Sanital) ne sont pas très stables et compatibles avec la vie quotidienne. Que nous conseillez-vous ? Orienter les patients chez un spécialiste ? (Mais lequel ?) Tenter une décharge avec des pansements ou en découpant des baskets ? ...

LT : la technique de décharge est un art complexe, dans laquelle les patients non compliants doivent comprendre qu’il est nécessaire voire malheureusement indispensable de supporter quelques contraintes. L’éducation thérapeutique doit accompagner ces patients afin de trouver avec eux le meilleur équilibre possible, au propre comme au figuré. Il existe désormais des technologies de décharge tout à fait compatibles avec une marche normale, même si beaucoup de confrères tentent encore d’imposer des bottes plâtrées, certes efficaces mais très contraignantes pour le patient. D’autres proposent l’utilisation de bottes amovibles plus confortables mais également efficaces, recherchant grâce à des technologies nouvelles de fabrication sur mesure un équilibre contrainte/ qualité de vie. Il n’y a pas de décharge light et confortable. Rappellons que le pronostic à 5 an d’un mal perforant plantaire est 50% d’amputations en cuisse, et que le pronostic à 5 ans des amputés de cuisse est le décès dans 50%. C’est un peu comme l’alcool au volant, les erreurs de comportement se paient très cher

IF : Et la détersion ? Comment l’aborder ? Il n’est pas conseillé de faire une détersion mécanique si le patient a une insuffisance vasculaire artérielle, mais l’obtention du bourgeonnement ne peut se faire que si la nécrose soit retirée. Comment gérer ces paramètres qui semblent parfois contradictoires chez le diabétique ?

LT : la détersion des plaies diabétiques est une urgence dans certains pieds explosifs/. Une étude récente montre qu’en cas d’infection du pied, un geste de détersion suivi d’une revascularisation dans les 24h permet de sauver plus de 50% des pieds de l’amputation. La détersion chirurgicale est fonction de l’extension du tissu mort et infecté (IRM souvent requise) de la dévascularisation ( évaluation vasculaire indispensable avant tout geste de détersion – attention l’IPS peut être fausse du fait des calcifications artérielles) et de la possibilité de rééquilibrer le diabète. Là encore une guidance de la détersion et ses subtilités stratégiques par des spécialistes est indispensable. L’enseignement de ces techniques doit dépasser le cercle des spécialistes car tous les diabétiques ne peuvent pas être suivis en centre spécialisé. Il est donc nécessaire que les messages experts soient décentralisés au plus près du patient. C’est tout l’enjeu de la télémédecine. Le contrôle de ces situations passe par l’interdisciplinarité, la mobilisation commune des acteurs et les explications répétées au patient et aux aidants

IF : Les patients diabétiques ont une plus grande susceptibilité à développer des infections. Vous nous conseillez d’appliquer des antimicrobiens locaux préventivement ? Dès l’apparition de 1ers signes infectieux ? Ou ne jamais le faire puisqu’il s’agit d’une plaie chronique ?

LT : Cette stratégie « préventive » est celle utilisée dans certains pays européens, mais heureusement pas en France. Certains médecins généralistes, dans certains pays européens ont tendance à prescrire systématiquement une antibiothérapie à l’aveugle à la moindre plaie superficielle chez le diabétique, ce qui prive de la possibilité de faire des examens bactériologiques fiables et complique la prise en charge. Les antibiotiques peuvent guérir certaines plaies, à condition de ne pas les utiliser à tort et à travers.

Je vous invite à assister aux débats, y participer et donner votre avis lors des 1ères journées interdisciplinaires sur le pied diabétique, les 5 et 6 Février prochains à Montpellier . Votre avis nous intéresse….

IF : merci d’avoir répondu à nos questions et ... à très bientôt !

Nous invitons ceux qui seraient intéressés par ces journées sur les plaies du pied diabétique à consulter l’agenda.

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