ITV – Plaies en urgence pré-hospitalière

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01/09/2015

Le Dr Hugues Lefort est médecin urgentiste préhospitalier, médecin chef du groupement des appuis et de secours de la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP). Il est titulaire du DIU Plaies et Cicatrisation et a publié plusieurs articles traitant des plaies, particulièrement en milieu d’exception.

portrait Dr Lefort

ITV réalisée par I. Fromantin

IF : quelle conduite à tenir immédiate adoptez vous face à une plaie traumatique sur la voie publique ? Vous contentez vous de « couvrir » pendant le transport ou assurez vous des premiers soins ?

H.L: Nous séparons les plaies simples des plaies particulières.

Les plaies particulières nécessitent systématiquement un avis médical lors d’un bilan passé à la coordination médicale des pompiers (18/112) ou envoyé au chevet du patient. Ce sont les brûlures, les plaies des orifices naturels, les yeux, ou suspectes de lésions sous-jacentes pouvant engager le pronostic vital, comme les plaies du cou, du tronc, du périnée, ou engageant le pronostic fonctionnel telles certaines fractures. C’est aussi en fonction de la localisation, de la présence in situ de tout ou partie de l’agent vulnérant (couteau, branche, etc.) ou une hémorragie active ou supposée comme telle non accessible à un geste d’hémostase par les premiers secours.

Les plaies simples sont toutes les autres plaies, les plus nombreuses. Evaluer une plaie sans douleur nécessite de la voir en découpant les vêtements pour limiter la mobilisation et la survenue de complications (reprise hémorragique, déplacement secondaire d’une fracture, etc.). Nous insistons ensuite sur le lavage au serum physiologique abondant afin d’éliminer les souillures et corps étrangers. Cette action est fondamentale, le temps d’acheminement du patient vers un service d’urgence étant court, l’usage d’un antiseptique n’est pas l’urgence immédiate.

Enfin, la victime est transportée sur les urgences, la plaie simple étant couverte par un pansement légèrement humidifié par du sérum physiologique. Pour les plaies particulières, chacune possède ses spécificités de prise en charge.

 

IF : utilisez-vous des produits particuliers en cas d’hémorragie ? lesquels ?

H.L: Les pompiers de la BSPP suivent les recommandations nationales de bonnes pratiques du secourisme français, synthétisées dans un document interne appelé BSP 200.2 régulièrement actualisé. Le pompier priorise l’emploi d’un pansement compressif en cas d’hémorragie. Un échec ou une plaie particulière imposent parfois la pose d’un garrot à la racine du membre lésé. Si l’hémorragie n’est pas accessible ou met en échec ces moyens, un moyen médical est systématiquement envoyé en préhospitalier.

L’urgentiste et son équipe préhospitalière sont en mesure de réaliser une suture ou un agrafage d’un cuir chevelu par exemple. Le garrot pneumatique permet une hémostase contrôlée. La ‘Brigade’ (BSPP), unité militaire, profite largement de l’expérience du Service de santé des armées dans la prise en charge des blessés de guerre, sauvant des vies lors de l’attentat de Charly Hebdo en janvier dernier. Les ambulances de réanimation sont ainsi équipées de garrots tactiques type ‘tourniquet’ et de pansement hémostatique QuikClot Combat Gauze®.

Mais le traitement d’une hémorragie en pré-hospitalier ne s’arrête pas à ‘fermer le robinet’. Il faut assurer la stabilisation hémodynamique du patient. C’est le remplissage intraveineux, voir la transfusion préhospitalière, l’usage d’amines vasoactives, d’acide tranexamique, la gestion d’un trouble de conscience, etc.

Au décours, le transport rapide du patient est régulé par le centre 15 du SAMU et en concertation avec la coordination du 18/112 vers un plateau chirurgical.

 

IF : quelle est votre attitude devant une plaie par balle ?

H.L: L’appel pour plaie par balle au centre 18/112 de la BSPP ou 15 du SAMU déclenche l’envoi des moyens de premiers secours et de façon réflexe d’un moyen médicalisé préhospitalier. Si ce n’est pas déjà fait, les Forces de l’ordre sont prévenues aussi, pour la sécurisation des lieux et la protection de la victime, des témoins et des secours. En effet, chaque minute compte ici, permettant de gagner sur l’hémorragie un précieux volume sanguin vital : l’arrêt de l’hémorragie si possible, la stabilisation hémodynamique (cf. supra) pour amener le patient au plus vite au chirurgien, seule praticien à même de permettre de ‘fermer le robinet’ d’une hémorragie active non accessible à l’hémostase préhospitalière.

Sur place, il est important de connaître l’arme afin de pouvoir apprécier la cinétique de la (des) balle(s) et de pouvoir estimer le(s) trajet(s) projectilaire(s) interne(s) en s’aidant de l’orifice d’entrée et/ou de sortie parfois inconstant, et les dégâts possible par reconstruction mentale. L’inspection minutieuse et complète du patient est ici fondamentale, même si elle peut être rendue complexe par le contexte de l’intervention.

 

IF : et face à un patient brûlé dans un incendie ?

 H.L: La brûlure est une ‘plaie’ particulière, le blessé devenant un ‘handicapé cutané’ perdant non seulement ses capacités cutanées de protection thermique, mais aussi de réponse à l’agression, telle l’infection. Le blessé brûlé est donc un cas à part dans sa prise en charge, plus encore dans le cadre d’un incendie car il conjugue souvent la brûlure avec une intoxication aux fumées d’incendie ou encore un tableau de traumatisé grave par blast lors d’une explosion ou par défénestration en tentant d’en échapper.

La présence d’au moins une victime par brûlure lors d’un incendie implique l’envoi d’au moins une ambulance de réanimation. Plusieurs critères rentrent en compte dans l’évaluation d’une brûlure pour une prise en charge et une orientation hospitalière efficientes : surface, profondeur, localisation, circulaire, le terrain du patient. Mais ce sont aussi les autres lésions parfois prioritaires et vitales : brûlures internes par vapeurs d’eau ou fumées avec détresse respiratoire, intoxication aux fumées d’incendie avec trouble de conscience, stabilisation d’un traumatisé grave, etc.

En présence d’une brûlure, il faut enlever rapidement les vêtements et bijoux présents sur la zone brûlées ou à l’aval du membre. Laisser les vêtements ne se décollant pas facilement en découpant au pourtour à l’aide d’une paire de ciseaux à bouts ronds. Lorsque nous pouvons et si le blessé n’a pas été au préalable refroidit à l’eau tempérée, pour des brûlures de faible surface, nous utilisons des compresses imprégnées type ‘water gel’.

Je ne résiste pas à passer quelques grands messages tout de même sur la prise en charge des brûlés :

  • Attention au sur-accident ! ne vous exposez pas volontairement à un risque inconnu ou persistant.
  • Ne jamais hésiter à appeler un ami : le médecin du centre 18/112 ou du centre 15. Les conseils pleuvront.
  • Plus la lésion est étendue, moins il faut refroidir : refroidir la brûlure, mais pas refroidir le brûlé ! Installer le patient dans un lieu à une température entre 20 et 30°C.
  • Une brûlure évolue. Si elle fait mal sans phlyctène, c’est du premier degré. La présence de phlyctène signe le second degré. L’aspect cartonné ou non douloureux signe le troisième degré. Si 2d degré ou doute sur 3ème degré, appelez les centres 18/112 ou 15.
  • Ce qui n’est pas la brûlure initialement et impose l’appel des centres 18/112 ou 15 : l’état comateux (mettre en position latérale de sécurité), la détresse respiratoire (mettre en position demi-assise), l’hémodynamique instable (allonger le patient, surélever les jambes). Surveillance étroite et continue jusqu’au relai avec les secours.
  • Couverture stérile des surfaces brûlées pour une évacuation régulée par le centre 15.

 

IF : le nombre de patient porteur de plaie est-il fréquent par rapport au nombre d’appel que vous recevez ?

H.L: Il nous est difficile de répondre à cette question à l’heure actuelle. Pour plusieurs raisons. Les plaies s’inscrivent le plus souvent dans une prise en charge globale d’un patient poly-agressé. Par ailleurs, nous mettons en place un système informatisé regroupant les informations de coordination et de traitement préhospitalier qui nous permettra enfin d’apporter des réponses à ce type de question pour mieux prendre en charge les plaies de nos patients.

La plupart des plaies sont le plus souvent bénignes et auront un parcours thérapeutique simple en dehors de l’hôpital. Que ce soit les plaies aiguës, post-aiguës se compliquant secondairement ou chroniques, nous pouvons rappeler simplement ce nombre de 13%. Treize pourcent en effet des motifs d’admission aux urgences en France sont des plaies : soit des patients se présentant spontanément ou sur indication (para-)médicale de ville, soit transportés par les moyens de l’Aide médicale urgente.

 

 

IF : si vous pouviez changer immédiatement une chose dans la prise en charge des plaies en pré-hospitalier, qu’est ce que ce serait ?
H.L: Pour reprendre un célèbre adage publicitaire : « Les antiseptiques, ce n’est pas automatique », bien au contraire. Il faut insister sur le lavage abondant initial des plaies, à l’eau claire et au savon ! Les messages que nous donnons à nos professionnels du secourisme - pompiers, associatifs, ambulanciers - sont ceux qui arrivent dans nos foyers.

Il n’existe pas de consensus fort actuellement dans la prise en charge des plaies en dehors de l’hôpital. La société européenne de cicatrisation (EWMA) finalise actuellement un document traitant particulièrement de ce sujet et à destination des soignants et des soignés. Nous avons réalisé une enquête nationale (en court de publication) sur l’usage des antiseptiques par les pompiers en France : certains possèdent jusqu’à quatre antiseptiques différents dans leurs camions de premiers secours sans protocoles précis d’usage.

En France, les recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU) de 2005 doivent être réactualisées non seulement pour parler des plaies en dehors de l’hôpital, qu’elles soient aiguës ou chroniques, mais aussi afin d’insister sur certains points. Ce sont principalement le lavage simple et l’usage raisonné - et économe - des antiseptiques en fonction de l’agent vulnérant, du type de plaie, de la localisation, du temps d’acheminement à l’avis médical. Les antiseptiques dans la plaie aigue simple n’ont jamais prouvé leur efficacité, mais l’inverse aussi…. Dans la grande majorité des cas, l’usage des antiseptiques en urgence n’est ainsi pas utile et pourrai même parfois nuire au processus de cicatrisation ou au patient, par les allergies induites par exemple.

 

IF : auriez vous quelques références et lectures à nous proposer sur ce sujet ?

H.L: Tout d’abord, il convient au soignant d’aller à la rencontre de la cicatrisation. Il sera alors plus à même de comprendre pour mieux soigner, soigner les plaies avec plus de pertinence. Les travaux de Raymond Vilain, auteur de la célèbre maxime « paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » sont toujours d’une extrême pertinence. Je recommande les sites traitant de la cicatrisation dans le cadre de diplômes universitaires reconnus.
Il existe peu de travaux sur la prise en charge des plaies en situation d’exception, mais aussi comparant l’usage des antiseptiques versus le sérum physiologiques dans les plaies aiguës. Une méta-analyse de la Cochrane ne retenait que six articles originaux dans le domaine : Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2012; 15; 2: CD003861.
Un guide de référence édité en 2013 par la Société néerlandaise de chirurgie (ou NVvH), fait une synthèse sur la prise en charge des plaies. Des tableaux exhaustifs résument une belle revue de la littérature et constituent une mine d’information : https://www.brons.nhg.org/themas/publicaties/wondzorg
En 2013 aussi, l’équipe de Weiss publiait un travail original et particulièrement pertinent sur la prise en charge de plus de 600 plaies aux urgences, toutes suturées après seul lavage par serum physiologique versus eau du robinet :
Weiss EA et al. BMJ Open 2013; 3: e001504 (Critique en langue française, AFMU 2015; 5:133-4).
Nous avons écrit en collaboration un chapitre du livre numérique annuel de la SFMU, reprenant ces thèmes et les développant : « Les plaies aux urgences, l’urgence des plaies », accessibles en ligne.

Concernant les soins des plaies en situation d’exception, la littérature est peu fournie. En effet, les médecins sont peu formés aux soins des plaies… et les infirmiers en premières lignes sont peu formés à la valorisation de leurs expériences du terrain sous forme de publications ! Alors prenons nos stylos…

IF: Merci d’avoir pris le temps de répondre à nos questions

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