Brûlure thermique

Etude du dossier de Mlle B., Dr. J.P. Gavroy

Dr. J.P. Gavroy - CRM du Dr. Ster - Lamalou-Les-Bains (34)

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I - HISTOIRE CLINIQUE

- Juin 1998 : brûlure thermique et chimique (solvant prétrolier) sur 20% de la surface corporelle en 3ème degré et 2ème degré profond localisée à l'hémiface inférieure, au cou, au thorax, aux deux mains (carbonisation partie inférieure du visage et cou, des doigts de la main droite ayant nécessité une amputation partielle de celle-ci).
- 22/6/98 : excision-greffe précoce avec utilisation de derme artificiel " INTEGRA " au niveau du décolleté, du cou et de la face (hémiface inférieure) avec prélèvement de la peau au niveau des membres inférieurs. Evolution locale : surinfection de l'INTEGRA (pyocyanique et staphylocoque).
- 13/7/98 : 2ème temps de couverture de l'INTEGRA
- 3/8/98 : 3ème temps de greffes " classiques " de la région postérieure du cou (zone d'échec de l'INTEGRA) et de la main droite

II - STRATEGIE THERAPEUTIQUE

A - Bilan d'entrée au CRF du Dr STER à Lamalou -les- Bains le 19/8/98

- Persistance d'un problème de couverture cutanée :

- au niveau de la cicatrisation des zones de prélèvement (sur les membres inférieurs),
- petites zones au niveau des deux mains,
- cicatrisation dirigée au niveau du cou,
- cicatrisation non terminée au crâne et à la région temporale droite

- Au niveau de l'INTEGRA :

- début de rétraction cervicale avec une importante éversion de la lèvre inférieure (valeur de 8mm)
- aspect peu inflammatoire : test à la Vitropression : 2 secondes sur les joues / 2,2 secondes au menton région sous labiale / 2,6 secondes au cou / 2,7 secondes sur le thorax. L'ensemble des régions traitées par INTEGRA n'est pas hypertrophique sauf au niveau des régions inter-greffes qui le sont légèrement.
- il n'y a pas de point d'adhérence au niveau de la face ou du thorax mais seulement une tension cutanée générale gênant le glissement et le décollement de la peau

Exemples :

- région mentonnière : impossible d'effectuer un pli cutané par pincement de peau

- régions jugales : pli possible mais difficilement

- région du cou : pli aisément effectué

- région du thorax : pli aisément effectué

- tir de la peau : difficile à évaluer en raison des rétractions mais se situe entre 1mm pour la face et le cou, et 1 à 2mm au thorax.
- au Test de Vancouver :

- inflammation : toutes zone à 1 (hypopigmentation)
- couleur : face et cou à 2 (rouge), thorax à 1 (rose)
- extensibilité : face et cou à 3 (peau solide peu extensible), thorax à 1 (s'étire avec résistance minime)
- épaisseur : toute zone à 1 (< à 2mm)

La région postérieure du cou où la cicatrisation est retardée, n'a pu être testée que tardivement (20/10/98) et présentait alors une inflammation importante (1,4 seconde au test de vitropression) et indiquait au Vancouver :

- inflammation 2 (hyperpigmentation)
- couleur 3 (pourpre)
- extensibilité 4 (bride + blanchiment de peau)
- épaisseur 3 (> à 5mm)

- Sur le plan fonctionnel :

- face : petites brides commissurales de la bouche limitant l'ouverture et l'écartement buccal.

L'ectropion de la lèvre inférieure empêche une occlusion normale et présente ainsi des problèmes d'alimentation et d'écoulement de la salive.

- cou : limitation de l'extension et surtout grande bride latérale droite entrainant une position vicieuse (inflexion à droite) et invalidante non corrigée systématiquement en actif (joindre bilan)
- épaules : présence d'une bride axillaire antérieure droite limitant l'élévation et la rétropulsion horizontale - thorax : la cyphose dorsale haute entraine un problème de capacité ventilatoire.
- Bilan psychologique : voir la fiche d'évaluation esthétique et fonctionnelle.

B - Programme de Rééducation :

I - APPAREILLAGE :

- Semaine du 20/08/98 : Appareillage provisoire :

- mise en place immédiatement et à titre préventif d'un conformateur de l'hémiface inférieure en Aquaplast (thermoformable basse température) associé à une minerve en San Splint (thermoformable basse température)
- une mentonnière simple en tissus compressif est interposée entre le conformateur et la minerve, il faut respecter toute la zone encore traitée par les soins infirmiers (le crâne et le cou)

- Appareillage intermédiaire :

- prise d'empreinte de l'hémiface inférieure et fabrication d'un positif plâtré.
- après la rectification de celui-ci fabrication d'une orthèse hémifaciale inférieure destinée à lutter contre l'ectropion de la lèvre inférieure et à comprimer légèrement l'ensemble de l'INTEGRA (menton, joues, régions goniaques).
- cette orthèse est associée à une minerve thermoformable basse température munie d'un tuteur latéral droit contrant l'inflexion cervicale.
- moulage du thorax en décubitus dorsal pour fabrication d'un tuteur sternal en mousse thermoformable basse température renforcée, pour récupérer la cyphose dorsale et comprimer l'INTEGRA dans la zone inter-mammaire et sous-mammaire.
- pas de prise de mesure de cagoules en raison du retard cicatriciel du crâne, ni de veste car il existe encore quelques petites lésions.
- mise en place d'un appareil d'expansion des joues et de lutte contre les brides commissurales ; cet appareil est un appareil de type " Jouglar " modifié. Il est porté par intermittence sous contrôle de l'orthophoniste.

- 26/09/98 : Moulage de l'hémiface inférieure et du cou et réalisation après rectification du positif plâtré, d'un appareillage transparent comprimant la face et faisant office de minerve.

- 10/10/98 et 20/11/98 : réactualisation des appareillages et renouvellement des mentonnières. Possibilité de porter une veste compresive avec mousse de compression pour la région inter-mammaire

- Janvier 99 : réactualisation du conformateur facial

- Protocole du port des appareillages :

- la nuit : mentonnière compressive en tissu + collier cervial en mousse + tissu
- le jour : apapreillage rigide en Orlène transparent thermoformable haut

II - TRAITEMENT CUTANE :

1°/ Manuel :

- Massages :

- décollement de l'INTEGRA au niveau de la face et du thorax
- étirements orthodermiques des berges cicatricielles
- écrasements punctiformes d'une jonction de peau saine/greffe sur la région sou-malaire gauche,
- décollement des régions d'ancrâge de la bride du cou
- massage assouplissant transversal et hydratation au cou
- hydratation par onguent neutre et par eau thermale silicatée.

2°/ Mécanique :

- Massages :

- par aspiration mécanique type LPG de l'INTEGRA à la face et au thorax

III - TRAITEMENT FONCTIONNEL

a) Orthophonie : exercice musculaire des joues et de lutte contre la ptose de la lèvre inférieure, exercices d'ouverture bucale, etc...

b) Travail actif et passif du cou pour augmenter la distance mento-sternale et surtout lutte contre la tendance à l'inflexion droite par postures manuelles et travail actif controlatéral

c) Lutte contre la rétraction cutanée axillaire droite en actif et par postures passives.

C - Résultats au 7/1/99 :

1° - CUTANÉ :

- région " INTEGRA " :

- il n'y a pas d'inflammation (3 secondes)
- test de Vancouver :

- inflammation 0 (normale)
- couleur 0 (normale) sauf thorax 1 (rose)
- extensibilité 1 (peau souple, s'étire avec résistance minime sauf au niveau des joues 2 (peau souple mais petite tension cutanée)
- épaisseur 0 (normale) sauf thorax 1 < à 2mm

- région à cicatrisation dirigée (face postérieure du cou)

- inflammation 2 (hyperpigmentation)
- test de vitropression à 2 secondes - couleur 2 (rouge)
- extensibilité 3 (peau solide, peu extensible, mobilisation peu facile, résistant à la tension manuelle)
- épaisseur 3 (> à 5mm)

A noter la cicatrisation au niveau des jambes n'est pas encore terminée (problème de repousse pileuse) ; par contre les prises de greffes sont peu inflammatoires (2 secondes), elles ne présentent aucune hypertrophie (le prélèvement pour INTEGRA étant peu profond).

2°/ FONCTIONNEL :

- à la face : récupération de l'ouverture buccale (3cm) ainsi que de l'écartement (6cm) et de la propulsion mandibulaire, de la diduction (légère limitation à gauche), oclusion totale de la bouche, peut serrer les lèvres sans effort, il n'y a plus d'écoulement de salive, la mastication est normale, l'élocution est normale.

- au cou : il demeure simplement une limitation modérée de l'inclinaison latérale gauche

- épaules et thorax : récupération quasi totale des amplitudes de l'épaule droite et des flèches thoraciques

D - Discussion :

L'INTEGRA a permis une prise en charge cutanée et fonctionnelle rapide car il n'y a pas eu de problème inflammatoire, ni d'hypertrophie du moins dans un premier temps.

L'appareillage a pu également être mis en place très rapidement. Cependant il a existé dès le début une phase rétractile relativement modérée des joues, de la région mentonnière ainsi que du cou d'où l'importance du traitement préventif postural.

Cet état de fait a été stable pendant un mois et demi, il est apparu à ce moment quelques formations hypertrophiques sur les berges cicatricielles (jonction greffe/greffe, jonction peau/greffe) et ayant nécessité une augmentation de la compression et des manoeuvres de thérapie manuelle. La région postérieure du cou où l'INTEGRA n'a pas pris et qui a bénéficié d'une cicatrisation dirigée a connu une récupération beaucoup plus longues et surtout à été le siège d'hypertrophies importantes, de peau épaisse, favorisant l'apparition de brides en particulier au niveau latéral du cou à droite. Un avantage indirect, les prises de greffe concernant la couverture de l'INTEGRA sont peu profondes.

Au niveau des cuisses il n'y a eu aucun problème (pas d'inflamamtion, pas d'hypertrophie, pas d'adhérence), par contre au niveau des jambes il existait un problème septique comme indiqué précédemment et qui est toujours en cours de traitement.

ANNEXES

- Bilan Cutané
- Test de Vancouver
- Fiche d'Evaluation Esthétique et Fonctionnelle

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