Brûlure thermique

Etude du cas de Mlle M.L, Dr. J.P. Gavroy

Dr. J.P. Gavroy - CRM du Dr. Ster - Lamalou-Les-Bains (34)

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HISTORIQUE

- patiente de 31 ans
- brûlure à l'âge de 3 ans (1971)
- origine thermique (soupe brûlante)
- 19 interventions depuis
- dernière intervention :

- 17/07/98 : ballon d'expansion sur l'épaule droite et transfert vasculaire
- 20/10/98 : lambeau

But de l'intervention :

- fonctionnel : mobilité du rachis cervical réduite avec forte rétraction cutanée : une bride médiane du cou et une bride latérale gauche avec point d'ancrâge supérieur près de la commissure labiale gauche entrainant la bouche vers la gauche légèrement au repas et fortement lors des rotations et inclinaisons de la tête vers la droite.

- esthétique : - importante dyschromie avec coloration marron très foncé de tout le menton et du cou (la patiente a une peau très mate)

- noeud cicatriciel hypertrophique à la partie médiane du cou.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE AU FIL DU SÉJOUR AU CENTRE

I - J8 - Arrivée au centre

Bilan Cutané :
- la partie gauche du lambeau est noire (partie la plus distale de l'artère nourricière)

- le partie droite est oedématiée, les points sont en place

Buts :
- limiter la nécrose et cicatriser
- traiter l'oedème

Moyens :
- oxygénothérapie locale 2 x 2 /jour
- pansement ANTIBIOTULLE
- immobilisation par pansement minerve
- maintien au chaud (col cheminée)
- drainage lymphatique cou et visage

II - J 16 à J 20 - Hospitalisation pour résection des zones nécrosées

III - J 20 Retour au centre

Bilan Cutané :
- la moitié gauche du lambeau nn'est pas cicatrisée
- la moitié droite est cicatrisée avec une cicatrice supérieure fine mais indurée et adhérente au plan profond et le lambeau est toujours épais
- la cicatrice de l'avant-bras gauche est indurée et adhérente (site de prélèvement de l'artère nourricière)

Buts :
- cicatriser
- réduire le lambeau à droite
- assouplir les cicatrices accessibles

Moyens :
- pansement : FLAMMAZINE + BIOGAZE
- oxygénothérapie locale
- immobilisation stricte du cou sans appui sur les zones non cicatrisées par orthèse de maintien postérieur avec rappel sur le front.

- drainage lymphatique
- pétrissage du lambeau (partie cicatrisée)
- ponçage des cicatrices et étirement de Morice
- assouplissement mécanique de la cicatrice de l'avant-bras (LPG)

IV - J 45

Bilan cutané :
- persistance d'une large bande non cicatrisée du cou à gauche
- lambeau épais à droite
- difficulté pour maintenir la bouche fermée car rétraction au niveau houpe du menton

Bilan articulaire du rachis cervical :
- Extension 13 cm
- Flexion 8 cm
- Rotation gauche 18,5 cm droite 18 cm
- Inclinaison gauche 16 cm droite 17 cm

Buts :
- cicatriser
- récupérer la mobilité du rachis cervical
- assouplir les cicatrices et réduire le lambeau

Moyens :
- pansement : vaporisation GENTALINE puis ANTIBIOTULLE
- mobilisation passive posturante du rachis cervical avec pression sur l'angle cervico-mentonnier dans tous les plans
- stabilisations rythmées pour tonifier les muscles du cou
- compression : par mentonnière en tissu standard avec interposition de mousse et de coque en Aquaplast (renouvelée en fonction des progrès de la cicatrisation)
- ponçage des cicatrices
- pétrissage du lambeau manuel ou mécanique (LPG)

V - J 55

Bilan cutané :
- progrès nets de la cicatrisation : il reste une bande non cicatrisée sous l'oreille gauche
- réduction du lambeau à droite
- moins de tiraillement au niveau de la bouche
- cicatrice supérieure du lambeau toujours indurée

Bilan articulaire :
- Extension 15,5cm
- Flexion 5cm
- Rotation gauche 16cm droite 14cm
- Inclinaison gauche 13cm droite 12cm

Buts :
- cicatriser
- récupérer la mobilité
- assouplir les cicatrices

Moyens :
- pansement : vaporisation GENTALINE et FLAMMAZINE + BIOGAZE avec compression associée de tout le lambeau ( par coque mentonnière maintenue par mentonnière en tissu)
- même programme de mobilisation et d'assouplissement des cicatrices.

VI - J 71

Bilan cutané :
- cicatrisation terminée

- inflammation ++ des zones de cicatrrisation tardive :
- Test de Vitropression à 1,5 seconde
- Test de Vancouver à 11
- hypertrophie sous l'oreille gauche et sur une bande transversale sur le cou
- rétraction à la base de l'oreille gauche tirant le lobe vers le bas et majorée par la rotation droite et l'inclinaison à droite de la tête. La peau est tendre et ne permet pas de pli cutané
- mise en évidence d'une paralysie du nerf spinal à gauche : les muscles sterno-cléino mastoïdien et trapèze sont à 0 : après interrogatoire de la patiente, le problème est ancien.

Buts :
- lutte contre l'inflammation
- lutte contre les hypertrophies et les rétractions
- travail de l'épaule gauche et tonification de smuscles compensant les muscles paralysés.

Moyens :
- l'Hydratation par :

- application d'eau thermale 2 x par jour
- application de pommade hydratante : LAIT AU COLD CREAM D'AVENE, LIPIKAR de la Roche Posay

- les manoeuvres cutanées : pas de pressions glissées pour éviter les frictions génératrices d'inflammation mais pressions punctiformes, étirement de Morice et manoeuvres de décollement douces, main à plat.

- la compression :

- le jour : port d'une orthèse réalisée sur moulage du cou et rectification du positif plâtré

- la nuit :

- port d'une mentonnière sur mesure THUASNE et d'un collier cervical en mousse
- interposition d'une plaque de Silicone (2h /j) sur la partie gauche du lambeau

- renforcement des muscles rhomboïdes pour supléer le muscle trapèze.

- travail actif aidé par poids de plus en plus faible de l'élévation du bras au-dessus de 100°

VII - RESULTATS à J 80

Bilan cutané :
- cicatrisée
- fragilité cutanée d'ordre vasculaire : formation de petits hématome à cause d'un massage trop appuyé
- épithélium très fin donc très fragile
- partie gauche du lambeau très inflammatoire, test de vitropression à 1,6 seconde
- diminution des hypertrophies
- diminution de volume du lambeau

Bilan articulaire :
- du rachis cervical :

Flexion 4cm
Extension 16cm
Rotation gauche 13 cm droite 13,5cm
Inclinaison gauche 11cm droite 11,5cm

- de l'épaule droite : mobilisation active du bras de meilleure qualité.

Esthétique :
- bouche bien placée : pas d'asymétrie
- dyschromie de la partie gauche du lambeau : rougeurs ++ des zones de cicatrisation tardive
- bride allant du lobe de l'oreille gauche à la partie latérale de la base du cou
- lambeau un peu épais à droite qui donne uen légère asymétrie du visage

Avis de la patiente :
- bonne mobilité du cou
- gênée par la bride sous l'oreille gauche
- bon résultat sur la partie droite, elle attend la diminution de l'inflammation pour apprécier la dyschromie
- inquiète pour le handicap du bras droit

DISCUSSION

Intérêt du lambeau :
- cicatrices non hypertrophiques
- pas d'inflammation
- pas de rétraction cutanée
- pas d'adhérence
- bon plan de glissement

Inconvénients :
- cicatrice visible et indurée
- intervention lourde et souvent incomplète
- volume incomplètement maitrisé.

Pour le Kinésithérapeute, le traitement du lambeau consiste à la prise en charge des bordures (peu hypertrophiques, mais indurées et souvent adhérentes) et à la compression du volume du lambeau (sans toutefois y parvenir en totalité, le dégraissage restant à l'appréciation du chirurgien.

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