Intérêt de l'expansion cutanée dans le traitement des brides cutanées rétractiles de la région du cou après brûlures

E. CHERENFANT, L. TEOT, S. OTMAN, O. GRIFFE

E. CHERENFANT, L. TÉOT, S. OTMAN, O. GRIFFE
Service des Brûlés – Hôpital Lapeyronie. 34059 MONTPELLIER Cedex
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Madame L. 39 ans, est victime d’une agression criminelle par flamme en novembre 1993. la surface brûlée est estimée à 75%, dont 50% de 3ème degré et 2ème degré profond, touchant la face, les membres supérieurs et inférieurs, le thorax, le dos. La face est essentiellement touchée au niveau des oreilles, du menton et de la région sous-maxillaire, du cuir chevelu dans la région occipitale.

La couverture cutanée est obtenue au 65ème jour, après plusieurs séances de greffes cutanées autologues. La qualité de la cicatrisation obtenue est améliorée par les soins locaux spécialisés en centre de rééducation et par des cures thermales, mais plusieurs brides cutanées apparaissent dès le 4ème mois post brûlure, en particulier au niveau de la main gauche, du cou, de la région de l’aisselle gauche. La zone occipitale présente une alopécie centrale de 12 cm x 8 cm.

Chez cette femme encore jeune, exerçant une activité d’institutrice, le plan de reconstruction est discuté en tenant compte des souhaits personnels et des techniques chirurgicales envisageables. Trois problèmes sont réellement gênants pour cette patiente :

  • La rétraction cutanée partant de la région sous mentonnière gauche vers la zone axillaire gauche, véritable bride barrant le cou et la région thoracique haute.
  • La zone alopécique occipitale
  • Une bride couvrant le dos de la main gauche et limitant la flexion complète des doigts.

Concernant le manque de capacité cutanée du thorax et l’alopécie cicatricielle, la technique choisie consiste à utiliser l’expansion cutanée induite par la mise en place sous-cutanée de ballons d’expansion. Deux temps d’expansion successifs seront nécessaires.

Dans une première étape, deux ballons d’expansion de contenances variées sont mis en place sur la région thoracique antérieure. Le gonflage est assuré pendant trois mois sur un rythme bi-hebdomadaire. Le gain de peau obtenu permet une amélioration sensible de la souplesse de la région thoracique, en particulier sur la région axillaire.

Dans une deuxième étape, un volumineux ballon de 1000 cc est mis en place sur la région postérieure de l’épaule gauche. Il permettra de resurfacer le cou, en intercalant le peau gagnée en arrière sur le trajet de la bride antérieure cervico-thoracique gauche.

Dans un même temps, un ballon d’expansion sous cutané de 650 cc est mis en place sur la région chevelue avoisinant la zone glabre occipitale.

Le gain cutané permet d’apporter une peau souple et surtout uniforme sur la région cervicale antérieure, région très visible et esthétiquement capitale. La normalisation de la couverture chevelue du crâne achève de restaurer l’ensemble face-crâne.

L’expansion cutanée.

L’expansion tissulaire est de nos jours une tentation intéressante parmi les techniques de chirurgie reconstructrice permettant un gain cutané. Cette expansion tissulaire est un phénomène connu depuis toujours. Utilisé par certaines tribus comme parure rituelle avec des moyens primitifs, sa vulgarisation en tant que technique chirurgicale n’a été permise que par le développement de biomatériaux inertes, surtout dans les prothèses mammaires.

En 1940, I. Goni Moreno eut le premier l’idée d’augmenter la capacité cutanée abdominale en insufflant de l’air pour tenter de fermer de grandes éventrations. En 1957, Neumann (7) réalise la première distension cutanée par prothèse gonflable. En 1976, Radovan (8) met au point les prothèses d’expansion modernes, à l’Université de Georgetown.

Pasyk en 1982 a montré que le processus de création cutané était secondaire soit à une stimulation de la mitose cellulaire par levée d’une inhibition des synthèses qui aurait pour conséquence un accroissement considérable des division cellulaires et donc la création de nouveaux tissus, soit encore à une stimulation directe des processus mitotiques sous l’influence du corps étranger implanté, comme on peut le retrouver dans le cadre d’une réaction inflammatoire.

Les modifications histologiques de la peau expansée et des tissus avoisinants sous l’effet de l’expansion touchent l’épiderme et le derme. A son niveau on note une diminution globale de l’épaisseur du derme après 18 semaines chez l’animal. Il existe en outre une franche multiplication des fibres de collagène surtout dans le derme réticulaire, avec augmentation de l’activité fibroblastique due à l’accroissement de synthèse de fibres collagéniques immatures. Il est aussi important de signaler l’accroissement des myo-fibroplastes avec de nombreuses mitochondries et un réticulum endoplasmique épais. Au niveau du muscle il existe une diminution très importante de son épaisseur avec une fonction respectée.

Depuis les débuts de l’expansion cutanée, le matériel a subi des modifications importantes. Le silicone reste le matériau de base. La texture, l’épaisseur et le mode de remplissage des ballons varie d’une modèle à l’autre.

L’expandeur est introduit vide sous la peau pour ne pas menacer la vascularisation cutanée, par une incision perpendiculaire au grand axe du ballon. La valve est positionnée dans une loge spécifique. La surface de peau gagnée en fin d’expansion va varier selon la forme du ballon. La taille de la prothèse peut varier de 3 cc à 2 à 3 litres selon les besoins. Afin de lutter contre la formation de capsules péri-prothétiques, certains ballons présentent une surface texturée analogue à celle des prothèses mammaires. Les tubulures de remplissage en silicone souple et de longueur variable relient le ballon d’expansion à la valve.

Il existe 3 sortes de valves internes à distance, incorporée ou externes.

Technique

La mise en place est réalisée après analyse très précise de la quantité de peau nécessaire, du site d’implantation possible, de la technique secondaire de mobilisation cutanée (lambeau de rotation, d’avancement, de glissement). Tout doit être planifié, et ce temps est impérativement minutieux.

La phase de remplissage débuté à l’ablation des points, 15 jours environ après l’intervention, au rythme d’une à deux fois par semaine. Lorsqu’un seul ballon assure l’expansion, la surface doit atteindre, si possible au moins 150% de la surface de la perte de substance. Son bord doit affleurer celui de la lésion. La prothèse d’une façon générale doit être la plus grande possible en surface et en volume.

Suivant la situation et la taille de la lésion, plusieurs ballons d ‘expansion peuvent être utilisés. Ils accroissent la surface de la peau disponible et offrent une solution plus sûre pour le traitement des pertes de substance étendues ou de forme complexe.

Fig 1 : première étape chirurgicale, mise en place de 2 ballons d'expension thoracique antérieurs. Fig 2 : 1 an plus tard, mise en place de 2 ballons postérieurs
 
Fig 3 : Résultat final  

L’injection se fait avec une asepsie rigoureuse, avec une seringue adoptée munie d’une petite aiguille 25 gauge ou de calibre inférieur. Ces séances se poursuivent jusqu’à l’apparition d’une sensation de tension. Un blanchiement de la peau peut survenir en superficie de la prothèse. Il s’agit d’un signe d’ischémie cutanée, qui incite à dégonfler la prothèse de quelques cc.

L’expansion se poursuit jusqu’à l’obtention d’un volume et d’un excès de peau suffisant pour permettre facilement le recouvrement de la perte de substance. Il est important de savoir que la capacité du ballon ne limite pas ses possibilités de gonflage, et les ballons de bonne qualité permettent un surgonflage largement au-delà de leur capacité théorique.

Le deuxième temps opératoire se pratique 3 à 4 mois après la mise en place. L’incision commence en périphérie de la zone expansée, suivant le tracé du lambeau prévu. L’ouverture de la capsule se poursuit au bistouri électrique et la prothèse est retirée en évitant de la percer. La tubulure de raccord est sectionnée entre 2 pinces et la valve est aussi retirée par la même incision.

La peau de la zone pathologique est excisée après avoir étudié la surface exacte qui peut être recouverte par le lambeau. En cas de doute, il est préférable de laisser en place une partie de la lésion plutôt que d’effectuer une suture sous tension qui risque d’aboutir à la nécrose de la peau expansée. (5)

Le choix de type du plastie cutanée.

Il existe plusieurs techniques de platie cutanée qui peuvent être utilisées pour resurfacer une perte de substance.

  • Lambeau de glissement : technique fiable qui donne un minimum de rançon cicatricielle et laisse 2 oreilles qui s’atténuent secondairement mais peuvent nécessiter une résection secondaire 6 mois plus tard.
  • Lambeau de rotation : La peau expansée peut être utilisée en lambeau de rotation en respectant les règles de ce type de lambeau concernant le rapport longueur-largeur.
  • Lambeau d’avancement : utilisé en adaptant le tracé à la forme convexe de la peau expansée.
  • Lambeau de transposition : autre technique qui enjambe des zones de peau saine et qui de ce fait doit être utilisée avec beaucoup de précaution.
  • Le ballon banque : il est fréquent, compte tenu des difficultés locales de mise en place du ballon (extrémités des membres en particulier) dans une région située à distance de la zone à recouvrir. On utilise alors le gain de peau comme une greffe cutanée de peau totalement dégraissée. Cette technique du ballon banque est parfois proposée dans le resurfaçage de la face dorsale des mains, en utilisant les creux inguinaux comme zones donneuses.

Complications de l’expansion cutanée.

Il ne s’agit pas d’une technique anodine. Les espoirs des patents d’un gommage cicatriciel total seront peut-être déçus si des complications mettant en jeu ce long et difficile investissement personnel surviennent.

Une gestion précoce et adaptée de ces complications permet dans beaucoup de cas d’éviter des conséquences irréversibles, malgré des signes précoces parfois inquiétants.

Complications lors de la mise en place du ballon d’expansion :

  • Lésion cutanée : elle est généralement due à une erreur au niveau du plan de décollement, ou à la présence d’une cicatrice. Cette complication incite à renoncer d’emblée à l’emplacement du ballon d’expansion.
  • Infection : elle est la plus fréquente des complications et doit être évoquée sur des signes parfois très discrets :
  • Douleurs persistantes en postopératoire
  • Œdème
  • Rougeurs
  • Liquide d’aspiration louche
  • Voie d’abord inflammatoire
  • Sortie de liquide par l’orifice de pénétration de la valve externe
  • Fièvre

Prise à temps, l’infection n’est pas forcément synonyme d’échec. Le processus d’expansion ne doit être interrompu que si l’antibiothérapie adaptée reste inefficace.

Complications à la phase de remplissage

  • Fuites : elles se manifestent par un dégonflage progressif de la prothèse malgré des injections répétées. Le plus souvent elles sont dues à une fuite au site d’injection dans la valve sous-cutanée. Certaines valves de qualité défectueuse peuvent laisser échapper le liquide au niveau du site de ponction lorsque la pression augmente à chaque remplissage. L’utilisation d’aiguilles de calibre trop important peut aussi provoquer des fuites du liquide au niveau du site de ponction dans la valve.
  • Souffrance cutanée : l’apparition d’une rougeur, d’une induration localisée et de douleur précise à la surface d’un ballon en cours d’expansion, doivent évoquer une souffrance cutanée. Elle peut être due à un gonflage excessif, à une irrégularité sous-jacente ou à un amincissement des téguments sous l’action des l’expansion. Selon les cas, l’arrêt momentané du remplissage, les massages à l’aide de produits hydratants et l’immobilisation du membre peuvent permettre un retour à la normale.
  • Exposition de la prothèse : c’est la complication la plus grave, car elle oblige à modifier complètement le technique. L’exposition de la prothèse doit aboutir à son retrait rapide. La peau expandée résiduelle après ablation peur être traitée par :
  • Suture des berges sous couvert d’une antibiothérapie
  • Anticipation du deuxième temps chirurgical de couverture en utilisant le paru déjà expandée pour couvrir une surface moins importante que prévue après une excision cicatricielle partielle.

Complication lors du deuxième temps opératoire

Souffrance du lambeau en place : le lambeau expansé peut comme tout lambeau présenter des signes de souffrance veineuse.

Complications à distance.

  • Œdème persistant : complication qui survient sur l’extrémité des lambeaux étroits. La mise en place de vêtement compressif peut résoudre le problème.
  • Elargissement cicatriciel : conséquence de la rétraction cutanée, il peut être évité avec des sutures adhésives. Il constitue un réel problème, et ceci est devenu avec le temps une des complications les plus difficiles à traiter. Il nécessite parfois un troisième temps opératoire, surtout chez le brûlé dont les sollicitations inflammatoires sont majeures, et qui aura tendance à refaire une cicatrice hypertrophique.
  • Troubles de la sensibilité : après simple redrapage ou lambeau de glissement, une perte de sensibilité est parfois signalée par les patients. Après lambeau de rotation, la récupération sensitive est plus aléatoire et dépend de la topographie du lambeau. (9)

Discussion.

L’engouement pour cette technique a été important car il s’agit d’une possibilité unique de création cutanée. De plus, la peau ainsi créée présente des caractéristiques de couleur, de tonicité et de plasticité très comparables à la zone à recouvrir. Par rapport aux greffes cutanées dont l’adhérence aux plans profonds est obligatoire car la greffe ne se revascularise que si elle adhère au sous-sol, la peau expandée est une peau complète, comprenant épiderme, derme et tissu cellulaire sous-cutané, bien vascularisée. (1)

Les indications sont toutefois précisées au fur et à mesure des expériences cliniques. Les membres, les extrémités en particulier sont des zones où l’expansion demeure difficile. (6)

L’expansion cutanée est par contre devenue la technique de choix dans certaines localisations comme le cou et la face, où la peau est facile à décoller, comme dans tous les plis de flexion. De même ; les plis inguinaux sont souvent utilisé comme zone donneuse dans la technique du ballon banque. (2,4)

La compliance du patient au traitement proposé est proposé est peut-être le facteur déterminant. Un patient coopérant, intelligent, bien avisé de l’intérêt et surtout des limites de la technique lui évitera de croire au miracle. Il comprendra qu’au bout de plusieurs mois de traitement, imposant une déformation corporelle souvent importante, cette technique assurera la réduction de surface d’une cicatrice, avec son traitement postopératoire de toute cicatrice, avec son cortège de risques (hypertrophie) et de traitements spécifiques (vêtements compressifs, douches filiformes) et ce, pendant un an au moins. Il faudra admettre et peser l’intérêt de deux interventions successives (la mise en place des ballons est suivie trois à quatre mois après d’un deuxième temps de plastie cutanée) par rapport à son état actuel. C’est pourquoi les indications doivent être soigneusement pesées. Il est certain qu’une cicatrice déformant le visage ou une zone très visible (les mains) chez une jeune patiente, en particulier chez une jeune fille, amène une recherche d’exigence que la technique des ballons d’expansion peut combler. Il est évident par contre qu’une cicatrice réduite, même très visible (naévus pileux géant) pourra combiner ou se satisfaire d’une technique moins lourde, comme les excisions répétées, surtout chez l’enfant où les possibilités de sutures sous tension ont été bien décrites. (3) il faut bien préciser au patient que, comme toute technique de reprise cicatricielle, la prévention de l’hypertrophie et de la congestion seront obligatoires pendant une très longue postopératoire (jusqu’à 18 mois) par les méthodes habituelles (mécanothérapie, vêtements compressifs, douches filiformes)

Conclusion

Attention au rêve d’Icare. La création de novo d’une peau souple, de couleur idoine et disponible à volonté reste soumise à de nombreuses embûches la technique de l’expansion cutanée reste difficile à gérer dans son quotidien. Les espoirs fondés par les patients sur un avenir totalement dénué de cicatrice disgracieuse sont parfois déçus. Les indications doivent être mesurées, voire parcimonieuses. Les chirurgiens expérimentés conservent toutefois un certain enthousiasme compte tenu des résultats obtenus.

Bibliographie

  1. Aubert JP, Magalon G. L’expansion cutanée au niveau des membres inférieurs. Ann.Chir. Plast. Esther. 1996, 41(2) : 161-8
  2. Baux S, Mimoun M, Hilligot P. Expansion cutanée dans les séquelles de brulûres. Chirugie 1990 ; 116(4-5) : 373-7
  3. Bennaceur S, Berdah S, Amoric JC, Levan P, Chretien-Marquet B. Expansion naturelle différée. Applications à la chirurgie nævique cervico- céphalique de l’enfant. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1996, 41(4) : 338-45
  4. Coessens B, De Mey A, Vadoud-Seyedi J, Van deweyer E. Use of tissue expansion in head neck. Review of 33 cases. Acta Chir Belg 1993 ; 93(1) : 8-14
  5. Magalon G. – Forum : L’expansion tissulaire. Ann. Chir. Plast. Esthét., 1993, 38-10.
  6. Mingli Z, Dawei W, Lan H. The application of skin externat expander to postburn advanced scar contracture Plast Reconstr Surg, 1995 ; 96(7) : 1600-7
  7. Neumann C.G. The expansion of an area of skin by progressive distension of subcutaneous expander. Plast. Reconstr. Surg., 1957, 19 124-130.
  8. Radovan C. : Tissue expansion in soft tissue reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1994, 74, 482-490.
  9. Steefos H, Tarnow P, Blomqvist G. Skin expansion. Long term follow-up of complications and costs of care. Scand J Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg 1993 ; 2752 : 137-41

ABSTRACT

Skin expansion has been recognized throughout history by commonplace physiologic events such as pregnancy. Nowadays surgeons made good attempts to exploit this natural phenomenon for therapeutic applications, and actually the technique is worldwide known with fair results.

In many classic indications for defect closure, skin expansion diminishes residual scarring by avoiding the need for complex flaps and the resulting donor site. Even in cases necessitating a flap, expansion at the donor site eliminates the need for uncosmetic skin graffing.

In this clinical case, the authors insist on good indications of skin expansion, and remind us that the technic is somehow complicated but at the same time, a good key to slove the esthetic aspect of reconstructive surgery.

Journal des Plaies et Cicatrisations – N° 9 – Septembre 1997

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