Une curieuse brûlure !

Dr C. Routkovsky-Norval

Dr C. ROUTKOVSKY-NORVAL, CCM, CHU ANGERS (49)

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Les différentes origines des brûlures sont connues et répertoriées. Parmi elles, les brûlures chimiques, qu’elles soient domestiques ou qu’elles soient industrielles, sont liées le plus souvent à une étiologie acide ou basique.

Cependant, quelle peut être la cause de telles brûlures lorsqu’elles surviennent en milieu hospitalier, chez un malade comateux ? C’est la question que nous avons eu à résoudre dernièrement.

Le 19 février 1999 au matin, le personnel soignant, lors d’un change, constate chez M. R.C., 36 ans, grand polytraumatisé, comateux, en L.S., des lésions du flanc et de la face postérieure du bras droit.

Ce malade quadraplégique n’a aucun mouvement spontané, peu de sensibilité tactile. Il est porteur d’une trachéotomie, d’une sonde de gastrostomie posée par voie percutanée, assurant la totalité de la nutrition et l’administration des médicaments.


Brûlure acide du bras
19 février 1999

11 mars 1999

18 avril 1999

29 avril 1999

Les lésions sont constituées de plusieurs éléments.

Sur le flanc droit, il existe une lésion érythémateuse sinueuse de 0,5 à 3,5 cm de large sur 30 cm environ de long ; limitée à son pôle inférieur par une cicatrice d’un grand lambeau musculo-cutané sacré fait un an plus tôt pour une escarre du siège.

Sur la face postérieure du bras droit, les deux tiers de celle-ci sont occupés par une lésion primitivement bulleuse (occupant la moitié inférieure du bras), dépassant la coude vers la face dorsale de l’avant bras sur 4 cm, et remontant en bande étroite jusqu’à 5 cm environ du creux axillaire.

Les lésions du bras, outre l’importante zone bulleuse abrasée, sont constituées de bulles de très petites dimensions intactes dans les plages érythémateuses infiltrées. L’aspect de ces lésions sont évocatrices d’emblée de brûlures étendues, constituées de plusieurs degrés : premier degré sur le flanc, du premier au troisième degré sur le bras et l’avant-bras droit.

Leur recherche étiologique va rapidement nous orienter vers une cause organique, puisque aucune cause domestique ou industrielle n’est envisageable. L’examen du lit du malade va faciliter nos recherches. En effet, l’alèse à usage unique qui isole le siège, ainsi que le drap sont imbibés de sécrétions claires qui sont facilement rattachées à une fuite de liquide gastrique par l’extrémité de la sonde de gastrostomie percutanée, le clamp de cette dernière s’étant ouvert dans les manœuvres de retournement au cours de la nuit.

Le malade étant comateux, aucune douleur n’a révélé cette brûlure qui, probablement, a dû se constituer en trois heures (temps entre deux passages).

Une PH-métrie du liquide gastrique nous conforte dans l’origine acide de cette brûlure, le PH étant à 1,5.

Les soins et l’évolution.

Les soins ont consisté en un lavage des lésions au sérum physiologique, puis d’emblée en pansement gras type Jelonet* et compresses stériles.

En dix jours, les lésions du flanc, et le stade I du bras, sont cicatrisées sans marque.

Le traitement sur les lésions de stade II et III du bras est poursuivi par l’application de plaques hydrocolloïdes Comfeel Brûlure. La guérison du stade est obtenue à J30, laissant place ) à une plaie en " carte de géographie " mesurant 7 cm sur 7 cm environ, avec destruction persistante de la partie supérieure du tissu cellulaire sous-cutané. Les pansements seront poursuivis à l’identique jusqu’à J45. Seul persiste un bourgeonnement un peu exubérant qu’il faut maîtriser par une application transitoire de Corticotulle, puis par des pansements hydrocellulaires tous les 3 à 4 jours jusqu’à épithélialisation complète.

Il nous a paru intéressant de rapporter cette observation car, si les gastro-entérologues et surtout les stomathérapeutes connaissent bien les complications locales liées aux fuites de liquide gastrique en périorificiel dans les stomies, nous n’en avons pas retrouvé dans la littérature de brûlure chimique liée à l’acide gastrique, sur peau saine, à distance des orifices de stomies. L’agressivité du liquide gastrique a certainement été favorisée ici par la finesse des téguments en contact avec ce liquide, et par la durée de contact entre les sécrétions gastriques et la peau, du fait de l’état comateux du patient.

Il est probable que la diffusion de la technique de gastronomie percutanée chez les grands grabataires risque de voir se reproduire de telles brûlures que nous n’avions pas coutume de rencontrer lors de la pose de sonde nasogastrique. Les extrémités des sondes se trouvant bloquées sous le malade lors des manœuvres de retournement, cela justifie d’être particulièrement vigilant à la fermeture de ces sondes par des clamps fiables, tant dans les services de " soins de suite " et de " long séjour " que dans les services de réanimation.

RÉFÉRENCES

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Hebuterne S. Technique de la nutrition entérale : matériel , solutions, modalités d’administration. In : Leverve X, Cosnes J, Erny P, Hasselmann H Eds. Traité de nutrition artificielle de l’adulte. Paris : Éditions Mariette-Guena, 1998 : 445-463.

Norton B, Hower- Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GKT. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagie stroke. Br Med J 1996 ; 312 : 13-16.

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Journal des Plaies et Cicatrisations – N° 17 – Juin 1999

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