Surinfection d'un lymphoedème chronique (éléphantiasis)

Docteur Colette ROUTKOVSKY-NORVAL, CHU ANGERS (49000)

Retourner à la liste des cas cliniques

Madame BLO… Georgette, 81 ans, est adressée le 3/11/1993, pour surinfection d’un volumineux lymphœdème bilatéral chronique, de type éléphantiasis des deux jambes.

A – Lourd passé pathologique

  • butée de hanche gauche dans la jeunesse pour luxation congénitale,
  • destruction arthrosique avec quasi arthrodèse spontanée des deux hanches, émaillée de nombreuses surinfections loco-régionales dont un abcès à Proteus, en 1986,
  • nombreuses érysipèles des membres inférieurs en 86-88 et 90,
  • coma d’origine indéterminée en 1987 dont elle conserve un syndrome extra pyramidal gauche isolé,
  • sur le plan gynécologique : hypertérectomie total pour fibrome bénin en post-ménopause ; licken sléro-atrophique vulvaire,
  • obésité majeure : 84 kilos pour 1 m 48.

B – Histoire de la maladie

  • depuis l’hystérectomie et surtout les nombreux épisodes infectieux coxo-fémoraux : constitution progressive (en vingt ans environ) d’un lymphœdème chronique des membres inférieurs, entraînant un état de dépendance (mobilisation en fauteuil roulant, ou quelques pas en s’arc-boutant). Le manque d’oxygène (la malade vit seule dans une maison de campagne sans aucun confort), le prurit constant qu’elle présente au niveau des mollets et des pieds (qu’elle calme en grattant avec un manche en bois rugueux), la négligence qu’elle apporte à la moindre plaie (se couvre les jambes de vieux chiffons en guise de compresses) sont à l’origine de l’état déplorable dans lequel elle se présente dans le service

C – A l’examen clinique

Outre son état général que nous connaissons depuis sept ans, elle présente un aspect rouge vif, hyper-douloureux des deux jambes, lesquelles sont, en plus de " l’éléphantiasis " ancien, mamelonnées, recouvertes de squames épaisses, grisées   il existe des ulcérations à bord net, en '‘carte de géographie ", de plusieurs millimètres d’épaisseur, par lesquelles s’écoulent une sérosité nauséabonde jaunâtre, réalisant de véritables " mouchetures " ; cet écoulement lymphatique peut être évalué à environ 150 cm3 par jour pour chaque jambe.

  • la température est de 39°
  • la malade est somnolente, répondant difficilement, contrairement à son habitude.
  • L’échodoppler des membres inférieurs est impossible, de même que la phlébocavographie.

L’hypothèse la plus vraisemblable est celle d’un nouvel épisode d’érysipèle sur ce monstrueux éléphantiasis, et dont la porte d’entrée sont les multiples ulcérations.


D – Le traitement va être le suivant

a - par voie générale
  • réhydratation I.V. par sérum glucosé (après avoir éliminé un diabète),
  • antibiothérapie par AUGMENTIN 1,5 g/jour,
  • Poursuite de son traitement habituel (LASILIX 40, VOLTEREN, PROPOFAN).

b - localement

  • les plaies seront nettoyées au sérum physiologique en larges irrigations. Chaque jambe sera recouverte de plaques 20 X 30 de tulle bétadiné TM, entourées de champs opératoires stériles, recouverts de pansements américains (qu’il faudra changer deux fois par jour pendant cinq jours, puis une fois par jour ensuite).
  • En dehors de zones ulcérées, la peau sera recouverte de vaseline salicylée afin d’éliminer les squames agglutinées depuis de longues semaines

E – Evolution

  • les plaques squameuses vont pouvoir être éliminées (après grattage à la pince mousse) en une semaine, laissant une peau mamelonnée, rosée, évoquant par son aspect un possible angio-sarcome (qui va être éliminé par biopsie) ;
  • la cicatrisation totale des ulcérations du lymphœdème des membres inférieurs ne sera obtenue totalement qu’en deux mois. Malheureusement, malgré la prévention et l’attention apportées à l’état cutané, deux escarres stade III vont apparaître sur le bord externe des deux talons en raison du poids considérable de chaque jambe, malgré le support anti-escarre. Ils seront plus longs à guérir puisque la cicatrisation se fera en quatre mois.

Il est à noter que, malgré notre grande habitude de l’usage des hydrocolloïdes, nous n’avons pas pu obtenir ici d’amélioration en raison de l’abondance des fuites liquidiennes et de la surface mamelonnée de la peau.

E – Quelques conseils

dans un contexte identique

  • l’hygiène est la règle n°1 : nettoyage chaque jour de la peau à l’eau savonneuse avec rinçage et séchage (le prurit était ici en rapport avec l’accumulation de squames, la malade étant incapable de se laver, se contentant de s’enduire les jambes de pommade grasse) ;
  • éviter toute lésion cutanée : notamment par grattage intempestif, avec des objets plus ou moins contondants, constituant des zones de fragilité par où s’écoule la lymphe, réalisant un excellent milieu de culture pour germes pathogènes cutanés ;
  • traiter toute ulcération si minime soit-elle avec efficacité, rapidité (antiseptique, pansements stériles et au besoin antibiotiques).

L’éléphantiasis

C’est un lymphœdème. Celui-ci survient lorsque les vaisseaux lymphatiques ne peuvent plus assurer le transport de la lymphe. L’éléphantiasis est la forme grave, évoluée de lymphœdème lorsque celui-ci devient permanent et prend des formes monstrueuses. Il déforme le ou les membres, entraîne un œdème pâteux, qui devient dur, scléreux, cartonné ; la peau est très épaissie, véruqueuse ou ulcérée. Les poussées infectieuses sont fréquentes (lymphangite, érysipèle) et aggravent encore le lymphoedème. En général l’éléphantiasis s’aggrave avec l’âge.

Les causes des éléphantiasis

Il s’agit soit de lymphœdème primitif :

  • congénital : soit syndrome de Milroy, bilatéral, transmis selon un mode autosomique dominant, soit congénital, sans caractère héréditaire ; plus fréquent dans le sexe féminin, d’évolution progressive et chronique,
  • acquis : lymphœdème précoce ou syndrome de Meige, qui touche surtout le sexe féminin, survient à la puberté, peut-être modéré et avoir une évolution lente sur plusieurs années ou avoir une évolution très rapide.

Soit le lymphœdème est secondaire et un grand nombre d’étiologies sont possibles :

  • les affection malignes par compression ou par envahissement direct par les cellules tumorales (cancer du sein, sarcome de Kaposi)
  • les traumatismes : par blessure directe, brûlure directe, brûlure (radiothérapie)
  • les infections : érysipèles, adénite, lymphangite
  • les parasitoses liés à des vers (filiarose)
  • après certaines phlébites

Bibliographie

  1. Montagne A., Hammonet C. Les lymphoedèmes. Le concours médical 1985, 107(16) : 1541-1548
  2. Denoeux JP. Lymphangiome. Dermatologie et vénérologie. Saurat, Grosshans, Laugier, Lachapelle, 2ème édition. Masson, Paris, 1991, p : 432-434

Paru dans J.P.C. N° 1 – décembre 1995 (épuisé)

Scroll to Top