Escarre trochantériennes

Cas cliniques

Madame Françoise HAMON-MEKKI, Cadre Infirmier – Service du Docteur Jean-Paul PEDELUCQ - C.R.F. KERPAPE (56)
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Homme de 41 ans, paraplégique

  • Adressé le 18 mars 1996 pour traitement d’escarres Trochantériennes bilatérales.

1 - Présentation du patient, mode de vie

  • Agé de 41 ans, il est marié et propriétaire d’une maison aménagée.
  • Il conduit sa voiture.
  • Il n’a pas d’activité professionnelle.
  • Sur le plan psychologique, il est très affecté par ce qui lui arrive, espère beaucoup en la prise en charge de ses escarres à KERPAPE et souhaite partir le plus vite possible chez lui, guéri.

2 - Antécédents médicaux

  • Allergie à la RIFOCINE
  • Fracture tibio-tarsienne traitée orthopédiquement en 1989
  • Brûlures péniennes ayant entraîné une intervention chirurgicale la même année.

3 - Histoire de la maladie

  • En mars 192, un accident de motocross provoque une fracture de l’omoplate gauche et une fracture en D4 qui entraîne d’emblée une paraplégie complète.
  • 10 mois de rééducation permettent au patient de reprendre une autonomie de vie quotidienne complète mais sans aucune récupération neurologique.
  • Admis fin janvier 1996, à l’hôpital, pour une escarre trochantérienne, une tentative de suture directe se solde par un échec avec une zone de nécrose excisée secondairement. Survenue d’une septicémie à point de départ urinaire, puis développement d’une infection urinaire à Candida associée à une candidose cutanée étendue.
  • Le patient nous est adressé après une aggravation de l’escarre trochantérienne gauche et apparition d’une escarre trochantérienne droite excisée chirurgicalement. Nous l’admettons dans notre centre le 18 mars 1996


Escarre Trochantérienne gauche
à l'arrivée du patient à Kerpape le 18-3-96


Escarre Trochantérienne droite
à l'arrivée du patient à Kerpape le 18-3-96


Matériel de système VAC
Appareil VAC™
Vacuum Assusted Closure


Schéma de principe
VACPAC : bloc de Polyoréthane
médical souple relié au VAC

4 - Examen clinique

A - Examen neurologique

  • Réflexes : R.O.T. vifs aux membres inférieurs
  • Sensibilités : Niveau D5 partiel, D6 complet.
  • Motricité : Même niveau
  • Tonus : Hypertonie de moyenne importance, contracture en flexion.

B - Examen orthopédique

  • Pas de limitation des amplitudes articulaires aux membres inférieurs.
  • Pas de rétraction.

 

C - Examen urinaire et sphinctérien

  • Infection urinaire à répétition
  • Autosondage propre abandonné devant la difficulté d’appareillage pénien par collecteur d’urines
  • Exonération des selles, tous les jours, par doigtier évacuateur.

 

D - Bilan cutané

  • L’escarre trochantérienne gauche est double et fait, environ, 15 cm de long sur 3 cm de large.
  • L’escarre trochantérienne droite mesure, environ, 4 cm sur 3 cm.

Ces deux escarres présentent d’importantes pertes de substance jusqu’au plan profond aponévrotique. Elles sont atones, non bourgeonnantes et nécrotiques.

E - Bilan général

  • Surcharge pondérale
  • Abdomen : aérocolie importante + stase stercorale.
  • Pulmonaire : bonne ventilation des deux champs.
  • Vasculaire : pas de signe périphérique de thrombose veineuse.
  • Pouls périphériques bien perçus.

F - Bilan fonctionnel

  • Dépendant pour la toilette et l’habillage du bas du corps.

 

5 - Traitement

L’objectif immédiat est double, il s’agit de :

  • faire repartir le bourgeonnement des plaies après les avoir détergées,
  • d’obtenir, dans les meilleurs délais, une bonne revascularisation de la plaie indispensable à tout geste chirurgical.

En effet, l’intervention chirurgicale semble être une indication tout à fait adaptée à ces deux escarres.

Un traitement V.A.C. est décidé pour les deux escarres. Ce traitement consiste à poser, dans la plaie à traiter, un dispositif stérile, non médicamenteux : le VAC PAC®. Puis, créer au travers de celui-ci une pression négative, locale, réglable en intensité et dans son cycle d’application grâce à un générateur informatisé facile d’utilisation. En fait, ce traitement stimule physiquement et accélère les processus naturels de cicatrisation qui, dans le cas présent, sont très ralentis.

Ce traitement implique une bonne connaissance du matériel par l’infirmière. Le pansement est refait tous les deux à trois jours selon l’importance des exsudats. Sa réalisation dure, en moyenne, 1h20. Le nettoyage des escarres est pratiqué avec de l’eau apyrogène. Il est fait de manière propre mais non stérile.

Par contre, compte tenu de la présence de germes, tant dans les escarres ce qui fait partie des phénomènes naturels de la cicatrisation de l’escarre que dans les urines, le personnel infirmier, aide-soignant et médical respecte des mesures d’hygiène et d’asepsie rigoureuse.

Cela consiste à :

  • enfiler des casaques de protection lors de toute intervention auprès du patient
  • à utiliser un sac pour le linge sale identifié : " contaminé " et un sac pour les soins qui ira à l’incinérateur. Enfin, le lavage des mains, faisant parti des habitudes du service, est fait ici selon le protocole établi.
  • Le patient a été installé dès son arrivée, sur un lit fluidisé.
  • Il est vu par la diététicienne et reçoit un régime hypercalorique et hyperprotidique.


Escarre Trochantérienne gauche
à J15 - 19-04-96


Escarre Trochantérienne droite
à J15 - 19-04-99

6 - Evolution

Après 15 jours de traitement, les deux escarres trochantériennes ont nettement bourgeonné avec une revascularisation très nette.

Un traitement traditionnel est alors repris avec une hydrocolloïde type Comfeel® à gauche et un Tulle Gras® à droite

Le 10 avril, devant un état cutané très macéré du pourtour de l’escarre, le patient est retiré du lit fluidisé pour être mis sur un matelas FIRST-STEP™ de KCI recouvert d’une alèse en GORETEXT™, qui améliore rapidement et totalement l’état cutané.

Le 15 avril, un prélèvement de l’escarre est réalisé en raison d’une fièvre du patient à 39,3°. La bactériologie révèle la présence de Staphylcoque Aureus, germe déjà identifié dans les urines le 22 mars 1996

Semaine du 15 avril, un nouvel ECBU (examen cyto-bactériologique des urines) est pratiqué. On trouve du pyocyanique et de nombreux leucocytes, sans doute responsable de la fièvre. Le patient est traité par CIFLOX 500®, 2 par jour pendant 10 jours. Par précaution, les pansements d’escarres seront faits, durant 48 heures, avec du Tulle Bétadiné® et de la mèche iodoformée.

Au niveau des soins de base :

le patient fait seul sa toilette du buste
il lui faut une aide totale pour le reste de sa toilette au lit
en ce qui concerne l’élimination urinaire, il est porteur d’une sonde à demeure, changée tous les 15 jours. Il a un lavage de vessie 1 jour sur 2.
Pour les selles, un doigtier évacuateur est pratiqué tous les jours.
Quand aux soins relationnels, ils représentent un travail important. En effet, monsieur H. vit mal son alitement, son éloignement familial, la durée de son hospitalisation qui, pour l’instant, est imprécise. Souvent, le soir, il pleure. Sa femme vient le voir plusieurs fois par semaine et sa présence semble être bénéfique pour le moral de son mari. Il faut, chaque jour, encourager monsieur H., le rassurer et discuter avec lui.

Enfin, il est à noter que monsieur H. a été étroitement associé à son traitement V.A.C. en recevant l’information sur le matériel et étant sollicité par l’équipe pour surveiller le bon fonctionnement de l’appareil

Le 22 avril 1996, l’escarre trochantérienne droite stagnant, en particulier en profondeur et les écoulements redevenant abondants, il est à nouveau procédé à la pose d’un VAC PAC™ pour drainer la plaie.

Le patient a un rendez-vous avec un chirurgien plasticien courant mai 1996.

7 - Synthèse

Les objectifs sont atteint :

  • les escarres sont détergées et le bourgeonnement amorcé
  • l’intervention chirurgicale est possible.

8 - Conseils

Dans le cas présent, l’escarre trochantérienne droite se présentant sous la forme d’un puits étroit, c’est un drain CH 16 qui a été utilisé en remplacement du drain d’origine.

Les deux escarres étant traitées simultanément, nous avons effectué un montage avec un raccord en Y pour relier les deux VAC PAC à une seule unité VAC.

Un des points importants pour la réalisation de ce pansement est l’évaluation, le plus juste possible, des décollements et des pertes de substance de l’escarre, afin de découper la mousse de la manière la plus adaptée à la profondeur de l’escarre, pour ne pas risquer de provoquer une hypercompression.

ABSTRACT

It’s important to remember that :

  1. as for as chronic wounds are concerned, paraplegia remains a pathology with risks
  2. when you take charge of a formed wound you must constantly be careful to avoid the formation of a new wound somewhere else
  3. Depp trochanteric chronic wounds often require a plastic surgery for au efficient and quick closing ip.

Bibliograhie

  1. I.C Argenta MD, MJ Morykwas PH D, RA Rouchard P.A
    .An update on the use of negative pressure to promote healing of pressure sores and chronic wounds.
    4th Annual Meeting of the European Tissue Repair Society, 1994 (67, 68 151, 152)
    abstract N° 27, 28 111, 112
     
  2. L.C. Argenta, M. Morykwas, R. Rouchard.
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    Joint Meeting, Wound Healing Society and European Tissue Repair Society, 1993. I-A-035 (D003)
     
  3. L.C Argenta, M.J. Morykwas
    - Use of negative pressure to increase the rate of Granulation tissue formation in chronic open wound.
    - Annual Meting, Federation of American Societies for Experimental Biology, 1993
    I-A-035 (D003)
     
  4. T. Dersch, M. Morykwa. M. Clark, L. Argentas.
    Effects of negative and positive pressure on skin oxygen tension and perfusion.
    4th Annual Meeting of Wound of Wound Healing Society, 1994.
    I-A-035 (D005)

Paru dans J.P.C. N° 3 – juin 1996 (épuisé)

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