Escarre sacrée prise en charge en gériatrie

Cas cliniques

S. MEAUME (1), M.RAINFRAY (2), G. JUPITER (2), I. REMBEAU (2), S. ROBERTON (2), F. PIETTE (2) (1) Service de Gérontologie Pr Moulias, Hôpital Charles Foix, 7, av de la république, 94205 Ivry sur Seine
(2) Service de Gérontologie Pr Piette, Hôpital Charles Foix, 7, av de la république, 94205 Ivry sur Seine
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Observation

Madame M. 87 ans est hospitalisée le 10 janvier 1997, aux urgences de l’hôpital Saint Antoine pour œdème aigu du poumon sur infection broncho-pulmonaire récente fébrile. Elle est somnolente, quasi-mutique et totalement grabataire.

Madame M. a des antécédents médicaux chargés : angine de poitrine sans antécédent d’infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral en 1998 ayant entraîné un hématome cérébral fronto-polaire avec déficit moteur minime mais troubles intellectuels importants. Elle a une coxarthrose bilatérale, opérée du côté gauche (prothèse totale de la hanche). Elle présente une surcharge pondérale (89 kg pour 1,62 m). Depuis 1995 le diagnostic de maladie de Parkinson est posé et un traitement par Modopar™ 125 mg 3 fois par jour est en place. Depuis environ un an elle présente des troubles de caractère, une agressivité importante qui ont conduit son médecin traitant à instaurer un traitement par neuroleptique (Haldol™). Elle vit chez un de ses fils. Elle fait encore quelques pas avec le kinésithérapeute qui passe 3 fois par semaine. La toilette est assurée par des infirmières, qui passent 2 fois par jour et les repas sont préparés et donnés par une aide-ménagère.

Escarre
talonnière
gauche
05/03/1997
Escarre
talonnière
gauche
23/03/1997

Rapidement l’évolution est favorable. L’oedème pulmonaire et l’infection s’améliorent, son état de conscience également à l’arrêt des neuroleptiques et avec l’amélioration son état clinique. Elle a constitué deux escarres talonnières pendant les 5 jours de son hospitalisation aux urgences.

Elle est transférée dans le service du Pr Piette à l’Hôpital Charles Foix le 16/1/97 pour poursuite des soins d’escarre et réadaptation.

A l’admission en gériatrie, la malade est toujours mutique, elle présente un syndrome akinato-hypertonique majeur, avec un syndrome extra-pyramidal massif, un syndrome d’irritation pyramidal droit, une incontinence complète, une sensibilité inexplorable, quelques crépitants des bases sans foyer ausculatoire net. Le score de Norton est à 6. Elle est dépendante pour toutes les activités de la vie quotidienne. Elle est placée au lit avec un support de prévention en mousse découpée et au fauteuil avec un coussin à air (Kinéris™ bivalve) en raison d’une tendance à l’affaissement du côté gauche. Les soins de nursing (positionnement, inspection des points d’appui) sont régulièrement réalisés toutes les 4 heures. Après une première phase d’amélioration pendant laquelle une kinésithérapie est entreprise, Madame M présente le 17/1/97 un nouvel épisode fébrile d’origine pulmonaire. Elle est mise sous Augmentin™. Il existe un état inflammatoire important et son état nutritionnel s’aggrave (Tableau 1). Un début d’escarre sacré est noté le 7/2/97 dans les transmissions infirmières. Cette escarre s’aggrave malgré l’intensification du rythme des changements de position. Les soins locaux sont assurés au début par un pansement hydrocolloïde. Après une phase apparemment stationnaire, début mars son escarre sacrée et l’escarre talonnière gauche s’aggravent avec réapparition d’une fièvre et d’un syndrome inflammatoire important sans point d’appel autre que ces plaies. A l’évidence il existe une infection importante de l’escarre sacrée, avec en quelques jours constitution d’une collection purulente très importante et d’une cellulite autour de la plaie sacrée.

Un traitement antibiotique par Augmentin™ 3 g par voie parentérale est mis en route. Le 7/3/97 elle est adressée à la Clinique d’Ivry sur Seine au Dr Blanchard, chirurgien, qui met à plat les abcès et excise les tissus nécrosés de l’escarre sacrée et talonnière gauche de Madame M. L’intervention est réalisée sous neurolept-analgésie et le malade n’est gardée que 24 heures en chirurgie. L’intervention est hémorragique et l’anémie constituée est compensée par la transfusion de 2 culots globulaires le 8/3/97. Le traitement par Augmentin™ est poursuivi. La malade est algique et un traitement par morphine (élixir analgésique per os) est institué. Les pansements sont changés quotidiennement. Les escarres sont lavées avec du sérum physiologique puis le pansement est fait avec des mèches puis avec des compresses d’alginate de calcium (Algostéryl™) Le pansement secondaire est fait de compresses stériles sèches et d’un film de polyuréthane (Dermafilm™) qui assure l’étanchéité et à non contamination de la plaie par les germes fécaux. Un matelas (Nimbus™) est placé sous la malade pendant un mois permettent d’espacer les changements de position au lit.

L’évolutions des plaies sera alors favorable. Le 10/4/97 le relais peut être pris pour l’escarre talonnière gauche avec un pansement hydrocolloïde (Comfeel™), qui n’est plus changé qu’une fois par semaine. L’escarre du talon droit qui n’avait pas nécessité de débridement chirurgical a toujours été réalisé avec un hydrocolloïde changé tous les 5 jours, puis une fois par semaine. La plaie sacrée est pansée avec de l’Algostéril™ changé quotidiennement, essentiellement en raison de l’incontinence.

Le traitement par Modopar™ est progressivement augmenté jusqu’à 250 mg 3 fois par jour. Le traitement morphinique est arrêté le 29/7/97 et le relais est pris avec du paracétamol (Dafalgan™). Les changements de position sont progressivement espacés même sur le support en mousse sur lequel elle est à nouveau installée. Les positions autorisées et l’installation de la malade dans le lit et au fauteuil est assurée par l’ergothérapeute du service. Elle fait un nouvel épisode infectieux pulmonaire le 22/8/97 rapidement résolutif sous Augmentin™. Les escarres ne se réaggravent pas à l’occasion de cet épisode infectieux. Les soins de nursing sont intensifiés à ce moment là pendant quelques jours. Sa sortie prévue en maison de retraite est reportée de quelques semaines. Elle quitte le Service de Gériatrie le 30/9/97. Ses escarres sont totalement fermées. Son escarre sacrée bénéficie encore de soins locaux avec Algostéril™ mais les pansements ne sont plus réalisés qu’un jour sur deux. La fermeture complète de l’escarre sacrée est obtenue fin décembre 97.

Le choix des pansements

Le choix des pansements adapté dans les escarres du décubitus est fonction de différents facteurs : stade de la plaie, aspect du fond de la plaie, contrôle des exsudats, fixation du pansement, rythme des changements de pansement. La localisation de la plaie est un autre facteur déterminant. Dans le cas de Madame M il fallait d’abord assurer une mise à plat et une détersion chirurgicale des plaies la plus complète possible. Pour réaliser ce geste, il a été préférable de faire appel au chirurgien mais il n’a pas été nécessaire de faire une anesthésie générale que cette malade fragile n’aurait pas supporté. Ensuite la malade a pu rapidement revenir en Service de Gériatrie pour la poursuite des soins locaux et l’ensemble de la prise en charge. L’utilisation des pansements à base d’Alginate de calcium (Algostéril™), que nous avons l’habitude d’utiliser pour le traitement des plaies exsudatives en particulier au stade de détersion a ensuite permis l’évolution favorable de la plaie. L’utilisation d’un film de polyuréthane comme pansement secondaire (Derma-film™) permettait de conserver la plaie humide et assurait l’isolement de la plaie par rapport aux matières fécales chez cette malade incontinente. Au stade de bourgeonnement, dès que les plaies étaient moins exsudatives, les pansements des talons ont pu être réalisés avec un pansement hydrocolloïde (Comfeel™). Pour l’escarre sacrée bien que la plaie soit devenue moins exsudative, la localisation de la plaie et l’incontinence de la malade n’ont pas rendu possible le relais avec les hydrocolloïdes (le pansement était retrouvé dans la couche partiellement décollé au bout de quelques heures).

La gestion du problème infectieux

L’utilisation d’une antibiothérapie générale a été justifiée par l’existence d’une cellulite autour de la plaie, d’une fièvre et d’une hyperleucocytose. A aucun moment nous n’avons utilisé d’antibiotiques locaux ou d’antiseptiques ni pour laver la plaie, ni pour appliquer localement sur les pansements. Nous n’avons pas réalisé de prélèvement bactériologique de l’escarre à l’exclusion de la phase initiale qui mettait en évidence une flore polymorphe contenant notamment de nombreuses colonies de proteus mirabilis, de morganella morganii et d’enterococcus faecalis. L’antibiothérapie a été mise à l’aveugle, en s’appuyant sur les données de la littérature en ce qui concerne les germes habituellement présents dans ce type de plaie.

Le nursing

Le Service où Madame M a été admise en gériatrie est entièrement équipé de matelas de prévention d’escarre en mousse découpée. Les patients sont régulièrement changés de position si le score de Norton les fait classer en patient à risque de constituer des escarres (score de Norton <12). Les massages ne sont pas de mise dans notre hôpital, puisqu’il n’est pas prouvé qu’ils servent à quelque chose, mais l’inspection régulière des points d’appui est réalisée. La possibilité de louer pendant un temps réduit (contraintes économiques) des matelas à air comme le matelas Nimbus permet d’espacer les changements de position pour le meilleur confort du malade et en raison du nombre insuffisant d’aide-soignants dont disposent souvent les Services de Gériatrie.

Escarre
sacrée
12/03/1997
Escarre
sacrée
26/03/1997
Escarre
sacrée
23/04/1997
Escarre
sacrée
28/07/1997
Escarre
sacrée
18/09/1997

La gestion du problème nutritionnel

L’évaluation du poids et des marqueurs biologiques nutritionnels (albumine et préalbumine) interprétés en fonction des paramètres inflammatoires (CRP et orosomucoïde) et le mesure des ingesta a permis de reconnaître l’existence d’une dénutrition sévère. Une alimentation hyperprotidique malgré la surcharge pondérale a été mise en place ainsi qu’une kinésithérapie pour entretenir un certain travail musculaire. En raison d’ingesta insuffisants par la bouche une sonde nasogastrique a été posée le 19/3/97. l’alimentation est assurée par de l’Inkodiet™ 3 flacons par jour. La diététicienne a contrôlé régulièrement les apports et adapté ceux-ci en fonction du bilan. La sonde nasogastrique a été retirée le 7/5/97. en effet Madame M arrachait régulièrement cette sonde et les apports par la bouche semblaient suffisants. Le bilan biologique nutritionnel était encore insuffisant. Des suppléments caloriques per os ont été alors donnés.

La gestion du problème gériatrique

Madame M est transfusée à la suite de l’intervention chirurgicale car ce type de geste est souvent hémorragique. Compte tenu du chiffre d’hémoglobine (7,5g/l) de l’existence de ses escarres, de son insuffisance cardiaque et de son âge l’indication a été retenue. Les neuroleptiques qui aggravaient son syndrome extra-pyramidal ont été arrêté sans récidive d’agressivité. Madame M est partiellement sortie de son mutisme mais il persiste des troubles intellectuels et parfois des troubles du caractère (qui sont antérieurs à ces maladies d’après ses enfants). Son autonomie s’est améliorée même si elle ne marche pas, elle participe à sa toilette et à son alimentation. Le traitement par Modopar™ pour sa maladie de Parkinson a été progressivement augmenté. La kinésithérapeute a permis l’entretien articulaire et musculaire ainsi que la lutte contre les attitudes vicieuses. Des entretiens réguliers avec le psychologue ont lieu avec elle et son fils pour les aider à accepter le passage en maison de retraite qui était initialement vécu de façon très coupable par le fis, puis accepté par l’ensemble de la famille.

Conclusion

La prise en charge d’escarres même complexes est possible en Gériatrie car la prise en considération des différents problèmes médicaux et paramédicaux est rendu possible par l’existence d’une équipe pluridisciplinaire habituée à gérer les problèmes des personnes âgées. Néanmoins la mise à disposition de pansements de " nouvelle génération ", de supports de prévention et de traitement parfois sophistiqués est indispensable pour permettre une économie de soins, de temps et de souffrances pour ces malades très dépendants.

ABSTRACT

The following report is of an 87 year old women with severe Parkinson disease, admitted to a geriatric unit towards the rehabilitation of cardiac failure and who developed a large, abscessed sacral pressure ulcer and necrotic heel pressure ulcers after a pulmonary infection. A multidisciplinary approach, adapted to her age, so that the use of modern techniques availables in geriatrics (supports, dressings, nutrition and nursing) permitted a favourable evolution and the transfert of this patient to a retirement home.

Journal des Plaies et Cicatrisations - N° 13 - juin 1998

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