Désarticulation sur escarre chez un paraplégique

Cas cliniques

J.P. PEDELUCQ (1) - F. HAMON-MEKK I (2)
(1) Médecin Chef du service des blessés médullaires CRRF KERPAPE (56)
(2) Cadre infirmier – CRRF KRPAPE (56)
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Monsieur S. 25 ans est victime le 26 décembre 1987 d’un accident de la voie publique à l’origine d’une paraplégie T11, Frankel A spastique, sans aucune récupération neurologique.

Après sa rééducation initiale au CRF de Kerpape, il est réinséré dans une maison individuelle, de plain-pied, adaptée, poursuit de 1990 à 1992 une formation en Génie Civil, topographie et dessinateur en bâtiment, validé par diplôme d’État.

Il se déplace en véhicule adapté pour ses activités professionnelles de salarié d’un cabinet d’architecture à Loudéac mais, également, dans le cadre d’activités de loisirs : pêche, chasse et atelier de fer forgé.

Seuls problèmes médicaux jusqu’en 1997, quelques problèmes cutanés à répétition du talon gauche ou de la face dorsale du pied droit, rapidement régressifs sous traitement médical.

En juillet 1997, à l’occasion d’une partie de pêche, monsieur S. est victime d’une chute lors d’un transfert, sur une ancre, avec traumatisme de la région trochantérienne gauche. L’apparition d’un hématome à ce niveau est négligée en l’absence de lésion osseuse, avec abstention thérapeutique. Malheureusement l’évolution se fait vers l’escarrification.

Ainsi le 19 septembre 1997, monsieur S. est hospitalisé au CHU de Rennes pour un tableau associant :

  • Escarre trochantérienne
  • Luxation ouverte de la hanche droite
  • Syndrome septicémique.

24 septembre 1997, première intervention associant :

  • Résection tête et col fémoral gauche (5cm) et exérèse de tissus nécrosés.
  • Les prélèvements bactériologiques per-opératoires montrent une flore poly-microbienne traitée par poly-antibiothérapie (Vancomycine™ + Fortum™ + Amiklin™ + Tienam™).

Début octobre 1997, monsieur S. présente une phlébite fémorale gauche profonde, traitée par Héparine puis par héparine de bas moléculaire avec bonne reperméabilisation des différents troncs.

Le 24 octobre 1997, une seconde intervention de résection ostéo-musculaire fémorale gauche est nécessaire.

Persistance d’un même Pseudomonas Aeruginosa qui incite à la poursuite du traitement antibiotique prolongé jusqu’à la fin janvier 1998.

Fin janvier 1998, une troisième intervention de couverture du site opératoire est réalisée avec, malheureusement, un lâchage de suture secondaire.

Devant, l’amélioration notable des marqueurs inflammatoires et de l’état clinique, un lambeau de couverture libre par muscle grand dorsal est envisagé, est récusé avec poursuite des pansements locaux.

Photo 1
16 mars 1998

Le 16 mars 1998 (photo 1), monsieur S. est admis au CRF de Kerpape, pour l’examen retrouvant :

  • Un tableau neurologique, stabilisé, de paraplégie T11 complète, spastique
  • Une attitude vicieuse du membre inférieur gauche en adduction et rotation interne de hanche, avec un net raccourcissement du segment fémoral
  • Une volumineuse escarre trochantérienne gauche, à orifice externe d’environ 5 cm de diamètre, avec décollement profond et apical de 5 cm, antérieur de 6 cm
  • De nombreuses cicatrices de lésions cutanées anciennes des pieds, cicatrisées médicalement. Outre la prise en charge classique de tout blessé médulaire, ont été prescrits :
    • Des photographies centimétrées à intervalle régulier.
    • Une consultation médico-chirurgicale régulière.
    • Des pansements quotidiens par Alginate.
    • Des postures du membre inférieur gauche contre l’attitude vicieuse déjà invoquée.
    • Enfin, le maintien prolongé en décubitus, hormis l’installation en fauteuil avec correction du déséquilibre induit par la résection tête/col pour le temps des repas uniquement.

La correction progressive de cette attitude vicieuse, et l’amélioration locale de l’escarre ont permis la mise en place d’un programme opératoire.

Photo 2
6 mai 1998
Photo 3
6 mai 1998

Le 6 mai 1998, quatrième intervention (photo2 et 3) associant un geste thérapeutique de régularisation du fût osseux fémoral, siège d’une ostéite, à un nettoyage des parties molles nécrotiques.

A son retour à Kerpape, monsieur S. présente une anémie majeure (5,5 g pour 100 ml d’hémoglobuline, 19,5 % d’hématocrite) avec refus de la transfusion. Devant la perte de substance majeure, la mise en place d’un pansement aspiratif VAC™ est décidée, d’effet régulièrement bénéfique.

La lente correction de l’anémie nécessitera 2 culots globulaires les jours précédents l’intervention.

Le 10 juin 1998, cinquième intervention de couverture de l’escarre trochantérienne gauche par lambeau fascio-cutané, la perte de substance étant comblée par le muscle pédiculisé sur le lambeau fessier cutané.

L’évolution post-opératoire est marquée par un lâchage des sutures à la partie polaire inférieure de la cicatrice, d’où pose d’un nouveau pansement VAC™.

Photo 4
Photo 5

Le 24 juin 1998 :

  • Une synthèse médico-chirurgicale, à 9 mois après la première intervention, aboutit au constat suivant :
    • Persistance d’une perte de substance majeure
    • Persistance d’une ostéite fémorale non contrôlée
    • Difficultés techniques chirurgicales pour obtenir un recouvrement cutané
  • Commence donc à se poser la question d’une désarticulation de hanche, évoquée en présence du patient à l’état psychique profondément perturbé par cette évolution avec phase dépressive et idée d’autolyse.
  • Aussi, d’un commun accord, il est demandé au Pr. L… d’accueillir monsieur S. dans son service pour avis complémentaire.

Le 13 juillet 1998 : sixième intervention, désarticulation de hanche gauche, avec nouvelle désunion de la face antérieure, pli inguinal, en post-opératoire.

Le 7 août 1998, septième reprise chirurgicale avec ablation des tissus nécrosée et suture simple.

Le 17 août 1998, monsieur S. est admis de nouveau au CRF de Kerpape après désarticulation de hanche gauche. L’examen trophique (photo 6) retrouve :

Photo 6
17 août 1998
  • Un lâchage interne au niveau inguinal, triangulaire, de 5 cm de côté sur 1 cm de profondeur
  • Un second lâchage à la partie médiane cicatricielle
  • Une zone de lâchage à la partie externe de la cicatrice

Sa prise en charge a associé :

  • Une cicatrisation dirigée des lésions cutanées
  • La reprise progressive de la station assise et un travail de l’équilibre assis
  • La définition du support adapté (coussin)
  • La définition et acquisition d’un nouveau fauteuil roulant manuel (fauteuil sport auparavant)
  • Le travail de l’autonomie en fauteuil roulant
  • La confection d’une prothèse esthétique du membre inférieur gauche.

Le 25 septembre 1998, monsieur S. quitte Kerpape, totalement cicatrisé, avec une biologie sanguine normale, une prothèse esthétique de membre inférieur gauche, un nouveau fauteuil roulant manuel et une autonomie en fauteuil revue.

Le bilan est lourd :

  • Paraplégique D11, Frankel A bien réinséré sur le plan social depuis plus de 10 ans, sans problème médical notable ; victime à l’occasion d’une partie de pêche d’une chute lors d’un transfert à l’origine d’un hématome trochantérien négligé.
  • 13 mois d’hospitalisation
  • 7 interventions successives
  • Une désarticulation de hanche gauche enfin.
  • Monsieur S. regagne son domicile le 25 septembre 1998 avec une reprise professionnelle programmée pour décembre 1998

Conclusion

Les bonnes conduites, les différentes mesures préventives de lésions cutanées ont été revues :

  • Examen avec glace bi-quotidienne, au lever et au coucher
  • Soulèvements réguliers au fauteuil
  • Mise en décharge devant la moindre rougeur
  • Alimentation équilibrée
  • Éviter toute macération, prudence lors des épisodes fébriles
  • Ne pas oublier le coussin d’aide à la prévention d’escarres lors des déplacements en voiture, avion, train, etc.

Cependant, devant la fréquence de ces complications cutanées chez le paraplégique, se pose le problème de la qualité de notre information, essentiellement orale. Faut-il envisager la remise de documents écrits ? faut-il prévoir, à l’occasion de séjour bilan, à intervalles réguliers, une réactualisation de cette information ? ces méthodes restent à évaluer, sûrement dans le cadre d’une étude multicentrique.

Abstract

  • A paraplegia D11 Frankel A, was socially well adapt since 10 years whithout important medical problems. He has been involve in an accident during a fishing party, he falled down, during the transfer to his well chair, and got haematoma on his hip, that he forgot to treat at no must be treated.
     
  • He spend 13 months in hospital he got seven surgical operation and by the end, a slipped left hip.
     
  • As we can see the paraplegique people got quite often surgical problems. We have to wonder about the quality of the informations we can give them.
     
  • Do we have to give them documents ?
     
  • Do we have to bring up to date the informations, when they are cominy back to hospital for check up ?
     
  • By the end, we have to evaluate our method and we have to put one’s head together.

Journal des Plaies et Cicatrisations - N° 16 - Mars 1999

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