Amputations

Cas cliniques

M. WIKART* - V. HIDEN* - M. KOUSSA**.
* Cabinet d’infirmières libérales, 18, rue de Constantine – 59170 CROIX. ** Hôpital Victor Provo – 59100 ROUBAIX
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Conduite devant une plaie d’amputation de l’avant pied
chez un patient âgé, polyvasculaire et ambulatoire :
traitement combiné par pontage puis pansement hydrofibre.

Description de l’observation clinique

Monsieur C., âgé de 85 ans, est un homme actif, ambulatoire. Il est vu en avril 1996 pour une artérite des membres inférieurs, connue depuis trois ans, au stade IV, avec une nécrose partielle de l’avant-pied droit, au niveau des 4e et 5 orteils et métatarses, accompagnée d’une lymphangite et d’une fièvre. Seuls les pouls fémoraux sont perçus. Monsieur C. présente une atteinte polyvasculaire avec un infarctus du myocarde datant de douze ans, une insuffisance rénale et à l’artériographie, des sténoses bilatérales iliaques et fémorales, communes et superficielles. Après un mois de traitement antibiotique et de soins locaux, un pontage fémoro-poplité droit est réalisé, avec une amputation partielle de l’avant-pied.

Après l’intervention, la douleur a disparu ; mais deux mois plus tard, l’absence de cicatrisation est patent, malgré les moyens employés (hydrocolloïde en pâte et plaque mince) ; la plaie est atone, avec fibrine et nécrose : les soins quotidiens en raison de l’exsudat, sont douloureux ; une reprise d’amputation est évoquée.

Une concertation entre le chirurgien vasculaire et l’infirmière chargée des soins à domicile aboutit à une nouvelle stratégie utilisant une présentation récente ; l’hydrofibre AquacelTM mèche et compresse pour contrôler l’exsudat, diminuer la fréquence des pansements et favoriser la cicatrisation. La couverture est réalisée par DuodermTM, sans contention.

Plaie d'amputation de l'avant-pied droit. La plaie était atone, fibrineuse et nécrotique.

La cicatrisation complète de cette nécrose humide a été obtenue à domicile en 13 semaines. La première semaine, les pansements sont renouvelés tous les jours, sans difficulté pour l’infirmière ni douleur pour le patient. La détersion est alors de bonne qualité, puis un tissu de granulation se constitue et les pansements sont alors changés tous les cinq jours, toujours avec la même facilité. Au bout d’un mois, l’épithélialisation commence : la plaie n’est alors plus exsudative , l’épithélium devient résistant, permettent une guérison de bonne qualité et durable.

Les contacts réguliers entre l’infirmière, qui a proposé l’adaptation de soins locaux, et le chirurgien en charge du suivi post-opératoire ont permis ce résultat.

Discussion

Obtenir la cicatrisation complète d’une telle plaie est un défi médico-infirmier : en effet, l’exsudat était important, la plaie profonde et la peau périlésionnelle inflammatoire ; de plus, la dénudation ostéo-tendineuse était importante ; enfin, le patient était âgé de plus de 80 ans était ambulatoire mais porteur d’une polyartérite.

La quantité d’exsudat absorbé et l’optimisation des conditions de cicatrisations deviennent des critères importants dans le choix du traitement local.

Des formes galéniques récentes, telles que les hydrofibres ou les alginates, répondent à ces préoccupations. L’hydrofibre AquacelTM a été choisie ici, en raison de sa capacité de rétention de l’exsudat, deux fois supérieure (d’après les tests de la pharmacopée britanique) à celle des alginates. En effet AquacelTM est constitué d’une réseau de fibres de carboxyméthylcellulose permettant d’obtenir une absorption et une rétention puissantes de l’exsudat, à l’intérieur même des fibres. Ces propriétés permettent d’optimiser la fréquence des changements de pansements tout en évitant les fuites latérales et donc les risques de macération de la peau périlésionnelle. AquacelTM se transforme, au contact de l’exsudat, en un gel cohésif et souple qui se moule à la plaie sans adhérence, rendant l’application et la dépose facile, atraumatique et sans résidu.

Après 2 semaines de traitement par Aquacel et Duoderm E. On notait une relance de la cicatrisation avec diminution de la nécrose et de la fibrine.
Après 6 semaines de traitement. La cicatrisation était active, un tissu avec granulation de qualité était obtenu et la plaie commençait à se refermer. Le Duoderm E seul était poursuivi.
Après 10 semaines de traitement. La réépithélialisation est presque totale. La plaie sera complètement cicatrisée en 13 semaines.

De plus, le milieu hydrocolloïde ainsi formé sur le lit de la plaie optimise les conditions de cicatrisation : conservation in situ des cellules de défenses (macrophages), des enzymes protéolytiques et des facteurs de croissance.

Conclusion

Le traitement des plaies chroniques chez les patients polyvasculaires passe par une individualisation des soins infirmiers, notamment en suite de traitement chirurgical. Le rythme des soins doit être adapté au volume quotidien d’exsudat, ainsi qu’à la rapidité et à la qualité de l’épithélialisation. Le matériel choisi dans cette observation privilégiée - le pansement AquacelTM – a permis cette adaptation tout en conservant les avantages des hydrocolloïdes : contrôle du milieu humide en regard de la plaie, absence de macération, retrait facile sans résidu, protection de la plaie.

Le pronostic habituel de ces plaies avec un faible support cutané et une grande surface d’os et de tendons est assez sombre, et le temps de guérison, donc de soins, se chiffre en mois. L’infirmière en charge de ce patient a donc proposé une stratégie individualisée, centrée sur :

  • la stricte adaptation du pansement hydrocolloïde à la surface à traiter ;
  • l’utilisation de ce pansement le plus tôt possible après le pontage fémoro-poplité, pour bénéficier de la revascularisation, en accord avec le chirurgien vasculaire.

Pour ces raisons, l’utilisation d’AquacelTM lui a semblé pertinente.

Abstract

Chronic wounds associated with amputation of the lower limbs in elderly patients with arteriopathy underlying condition takes a long time to head. The development of hydrocolloid dressings has allowed the management of wound reepithelialisation.

AquacelTM Hydrofiber(TM) is composed of hydrocolloid fibers and considerably these parameters.

A clinical case study describes this new strategy of care in a 85 year old active man having multiple arterial lesions : healing was obtained at home in 13 weeks in a wound related to the amputation of the forefoot despite exposure of bones and tendons and after previous local treatment failure. The healing was a result of the combinaison of the effective femoro-tibial bypass and local treatment.

Paru dans JPC N° 14 - Septembre 1998

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