Ulcère et contention

Dr C. Routkovsky-Norval

C. ROUTKOVSKY-NORVAL, Chef de service – Centre de Cure Médicale, C.H.U. ANGERS (49000)

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Monsieur MAI… René, 74 ans est adressé le 15/09/1994,
en
convalescence au décours d’une hospitalisation en cardiologie

A – Lourd passé pathologique

  • hypertension artérielle depuis vingt ans avec dyslipémie,
  • 1er infarctus du myocarde en 1970,
  • monopontage coronarien en octobre 1990, angor instable depuis ;

par ailleurs :

  • cataracte bilatérale en 1991-92,
  • prothèse totale de la hanche droite en janvier 1994,
  • ancien fumeur (2 paquets/jour/50ans),
  • forte corpulence (99 kilos)

B – Histoire de la maladie

  • Trois semaines avant l’hospitalisation en Cardiologie, angor non calmé par la NATIROSE*
  • Coronarographie : ischémie dans le territoire de la diagonale ; dans les suites immédiates de l’examen : hématome compressif de la cuisse droite avec phlébite poplitée et en regard ; découverte concomitante d’un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale
  • Traitement par HÉPARINE* de bas poids moléculaire à dose efficace, plus bas de contention par collant (contention classe 3).

C – A l’entrée

  • Sur le plan cardio-vasculaire, souffle mitro-aortique, pas de syndrome coronarien. Palpation de l’anévrisme aortique.
  • Localement :
  • grosse jambe droite avec énorme hématome de la cuisse s'étendant vers le mollet et la cheville.
  • Cheville œdématisée malgré une contention classe 3 de chez Tournier Bottu.
  • Se plaint de douleurs en regard de la tête des 1er et 5ème métatarsiens droits et gauches, et du bord externe du talon droit et de la malléole sus jacente : Petites plaques rosées en regard des zones douloureuses disparaissant au massage (les bas doivent être gardés jour et nuit pendant un mois ! …).
  Lésion de l'avant pied gauche : lésion en regard de la tête du 1er métatarsien le 29/09/1994.

  Lésions de l'avant pied droit en regard de la tête du 1er métatarsien le 29/09/1994.

  Lésions de l'avant pied droit : en regard du 5ème orteil et de la tête du 5ème métatarsien le 29/09/1994.

D – Évolution

  • 3 jours après son admission, il se plaint toujours de ses orteils aux deux pieds ; les bas sont changés pour une taille supérieure et de contention classe 2 sur mesure ;
  • petite zone rosée toujours en regard de la tête des métatarsiens pré-cités ;
  • prévention d’escarre majorée ; drainage veineux accentué.
  • Au 6ème jour, constatation de zones ecchymotiques avec douleur +++, insomniantes, des deux pieds : escarres multiples confirmées (tête des 1er et 5ème méta droits et gauches talon et malléole droite; retrait des bas de contention en attendant une troisième paire plus adéquate (bas anti-thrombose long). Les Pansements sont commencés par hydrocolloïde Comfeel* puis poursuivis par Tulle Bétadiné* au niveau des orteils. La nécrose est plus profonde que supposée ; les lésions vont progressivement se déterger jusqu’à l’articulation.
  Lésion de l'avant pied gauche : lésion en regard de la tête du 1er métatarsien le 12/09/1995.
  • A la 5ème semaine, nous assistons à l’ouverture des articulations métatarso-phalangiennes, notamment au niveau des premiers orteils avec issue d’une substance blanchâtre pâteuse des deux cotés puis de liquide synovial à gauche. Un parage chirurgical, d’abord a minima, puis de façon plus précise par voie orthopédique permet de constater, outre l’ouverture de l’articulation droite, une infiltration importante de l’adducteur et de l’extenseur des premiers orteils. L’hypothèse d’une éventuelle arthrodèse raccourcissante des métatarso-phalingiennes avec lambeau cutané est envisagée, mais ne sera jamais réalisée en raison de la cicatrisation progressive et du risque, sur ce terrain artéritique.
  • Le malade quitte le service à J 86 ; les lésions sont pratiquement cicatrisées à gauche, encore incomplètement guéries à droites, puisque les escarres de la 1ère et 5ème articulation persistent. Les escarres du talon et de la malléole droite sont cicatrisées.
  Lésions de l'avant pied droit : en regard de la tête du 1er métatarsien le 27/10/1994.

  Lésions de l'avant pied droit : en regard de la tête du 1er métatarsien le 12/09/1995.

E – Nouvelle hospitalisation

Le malade est revenu le 11/09/95 pour une nouvelle convalescence après un O.A.P., en attente d’une probable intervention sur l’anévrisme aortique.

Les escarres du pied gauche sont totalement cicatrisées.

A droite, il persiste une plaie d’environ 1cm1/2 de diamètre parfaitement bourgeonnante en regard de la première articulation métatarso-phalangienne et une petite lésion d’un demi-centimètre sur la 5ème articulation métatarso-phalangienne; le traitement est fait par Comfeel Plus* ; les lésions s’épidermisent progressivement.

Mais on vient de lui découvrir une sténose bicarotidienne serrée ! …

F – Commentaires

  • Les bas à varices doivent être adaptés au malade.
  • Dans le cas présent, les bas et collants prescrits correspondaient aux mesures prises selon les règles ; malgré cela, du fait de sa constitution et du fait de l’hématome post-coronarographie, les chevilles du malade étaient de diamètre supérieur à la taille préformée, les pieds étaient (et sont toujours) d’une taille et surtout d’une largeur supérieure à la moyenne, expliquant la compression ; le port de bande à varices ne modifie pas ce toujours problème.
  • Il est préférable de choisir une contention moins forte (classe II au lieu d’une classe III) lorsqu’il existe des risques cutanés associés notamment à des troubles artério-veineux, afin d’éviter les risques d’escarres par compression.
  • La contention doit être enlevée au moindre doute de lésions cutanées. Cela n’a pas suffit dans le cas présent puisque la nécrose est apparue rapidement en une nuit, alors que la peau était surveillée régulièrement depuis six jours et qu’une prévention avait été entreprise.
  • Il ne faut pas se précipiter à proposer un geste chirurgical lourd.

Notre expérience nous a appris à être attentif et économe en matière chirurgicale, surtout lorsque l’intervention posait un problème sur le plan général. Nous avons actuellement plusieurs cas où, malgré une ouverture d’articulation ou une ostéite indéniable, nous avons pu obtenir une cicatrisation totale en plusieurs mois, les lésions des petites articulations des orteils ayant tendance finalement à se cicatriser sans problème majeur, à condition que les soins soient rigoureux sur le plan asepsie et qu’une antibiothérapie de couverture par voie générale soit instituée au moindre doute.

Paru dans JPC N° 6 – mars 1997

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