Conduite à tenir devant les plaies du pied diabétique

QCM

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Cas cliniques

QCM par Denyse Vannereau,
Praticien hospitalier, endocrinologue
CHU Nîmes

QMC réalisé en 2006

Cochez les bonnes réponses (plusieurs réponses peuvent être cochées, voire toutes)
à chacune des questions suivantes.
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Cas clinique 1  
Sexe
Masculin
Age
63 ans
Ancienneté du DS
24 ans
Complications connues
Coronaropathie rétinopathie non proliférante
Traitement actuel
Mixte, 1 NPH, 3 Daonil ®
Plaie évoluant depuis
2 mois ½, secondaire à un conflit de chaussage
Traitement local
Tulle bétadiné

A) Examens cliniques :

  1. ROT
  2. Test au mono filament
  3. Recherche des pouls périphériques
  4. Recherche de souffles vasculaires
  5. Recherche des déformations du pied

B) Examens biologiques :

  1. NFS, CRP
  2. Créatinine, azotémie
  3. Cholestérol, HDL, LDL, triglycérides
  4. Bilan hépatique
  5. CPK
  6. Glycémie, Hb glyquée
  7. Ionogramme

C) Examens complémentaires :

  1. Rx du pied
  2. Echo-doppler veineux des MI
  3. Echo-doppler artériel des MI
  4. Scintigraphie osseuse avec leucoscan
  5. IRM du pied
  6. Scanner du pied

D) Sur le plan local, geste à effectuer :

  1. Prélèvement à l’écouvillon
  2. Ablation des tissus nécrotiques
  3. Prélèvement osseux
  4. Ablation du cartilage et de l’os superficiel
  5. Ablation de la fibrine

E) Quel pansement proposer ?

  1. Lavage avec un produit désinfectant
  2. Pansement charbon / argent
  3. Hydrocellulaire en pansement primaire
  4. Hydrocellulaire en pansement secondaire
  5. Hydrocolloïde
  6. Hydrogel
  7. Interface (tulle)

F) Quelles sont les autres mesures indispensables ?

  1. Une insulinothérapie optimisée
  2. La prescription d’un anti inflammatoire
  3. La mise immédiate sous double antibiothérapie
  4. La prescription d’un vasodilatateur
  5. La vérification de la validité du vaccin antitétanique
  6. La mise en décharge
Cas clinique 2  
Sexe
Masculin
Age
70 ans
DS
Depuis 35 ans, insuliné depuis 1 an

MPP sur pied cubique de Charcot
évoluant depuis 1 an

Prise en charge
En consultation externe depuis 5 mois
Evolution
Bonne évolution de la plaie jusqu'au 4ème mois
Stagnation de la cicatrisation depuis 1 mois
Traitement actuel
Tulle siliconé (Mepitel®)
recouvert d’un hydrocellulaire (Allevyn®)
Mise en décharge par chaussure de Sober®
en raison d’une amputation controlatérale

G) Devant cet arrêt de cicatrisation, à quoi faut-il penser ?

  1. À une insuffisance de décapage de l’hyperkératose péri lésionnelle
  2. À l’arrêt du port de la chaussure de décharge ou à sa mise épisodique
  3. À une surinfection de la plaie
  4. À la nécessité d’une modification du pansement local

H) Modification du traitement local : que proposer comme nouveau traitement ?

Aspect de la plaie après décapage :

  • Plaie saine, non douloureuse
  • Port de la chaussure régulier
  • Plus ou moins décapée à domicile
  • Régulièrement décapée en consultation une fois par semaine

Que peut-on proposer comme nouveau traitement local ?

  1. Un hydrocolloïde
  2. Un interface
  3. Un hydrofibre
  4. Une matrice antimétalloprotéases
  5. Un pansement à l’argent
  6. Un facteur de croissance
Cas clinique 3  
Sexe
Féminin
Age
59 ans
Vue en consultation pour appareillage de pieds diabétiques
Découverte d’un oedème unilatéral, non douloureux connu depuis quelques jours
Bilan biologique

effectué pour cette consultation :

  • glycémie : 1.32 g / l
  • Hb glyquée : 6.8 %
  • NFS : normale
  • bilan rénal : normal
  • CRP augmentée : 45 ( < 5)
  • Bilan lipidique : normal
Complications connues
  • HTA stabilisée <14 / 7
  • pas AOMI
  • pas de coronaropathie
  • rétinopathie Stade 1
  • pas de néphropathie
  • neuropathie sensitivomotrice

- Pas de traumatisme récent connu
- Pas de plaie

I) Devant ce tableau clinique, quels diagnostics peut-on invoquer ?

  1. Une algodystrophie sur entorse de cheville passée inaperçue
  2. Une insuffisance cardiaque
  3. Une insuffisance rénale
  4. Une insuffisance veineuse
  5. Une ostéoarthropathie diabétique (pied cubique de Charcot) en phase aiguë

J) Comment le confirmer ?

  1. Radiographie du pied
  2. Scanner du pied
  3. IRM du pied
  4. Scinti osseuse du pied

K) Quelle mesure s'impose ?

  1. Une antibiothérapie immédiate
  2. Un traitement anti inflammatoire injectable
  3. Un traitement par calcitonine
  4. Un traitement par diphosphonates
  5. Une marche modérée pour la circulation artérielle
  6. La mise en décharge complète du pied
  7. Un traitement chirurgical
Cas clinique 4  
Sexe
Masculin
Age
69 ans
  • Plaie artériopathique du deuxième orteil
  • Ablation chirurgicale du deuxième rayon datant de 45 jours
  • Adressé dans le service pour cicatrisation dirigée
  • Nécrose du 3ème orteil dès l’entrée
  • DS de type 2 évoluant évoluant depuis 15 ans
  • AOMI connue
  • Pas d’autre complication connues, mais pas d’épreuve d’effort ni de scintigraphie myocardique
  • Insulinothérapie depuis l’intervention : Hb glyquée à 7.6 %
  • Tulle bétadiné sur la plaie, pas de contact osseux, compresse autour du troisième orteil

L) Quelle serait votre attitude pour la plaie et pour le 3ème orteil ?

  1. Décapage manuel des zones fibrineuses
  2. Alginate
  3. Pansement argent / charbon
  4. Hydrocolloïde
  5. Interface
  6. Hydrocellulaire
  7. Mise en décharge de l’avant pied

M) Quelle serait votre attitude pour la nécrose du 3ème orteil ?

  1. Pansement par tulle vaseliné
  2. Pansement hydrogel/ hydrocolloïde extra-mince
  3. Pansement hydrocellulaire
  4. Ablation chirurgicale du troisième rayon
  5. Momification de l’orteil
Une dernière question...
Sexe
Masculin
Age
50 ans
  • DSIN
  • Pied de charcot bilatéral
  • Plaie depuis 4 ans
  • Nombreuses surinfections

N) Devant cet hyper bourgeonnement périlésionnel, quel est le geste indispensable ?

  1. Pose d’un corticotulle
  2. Utilisation du nitrate d’argent
  3. Prélèvement profond
  4. Biopsie
  5. Mise à plat chirurgicale

Les bonnes réponses (à cocher) sont :

Question A : 1,3,4
Question B : 1,2,4,6
Question C : 1,3,4,5
Question D : 3,4,5
Question E : 2,4
Question F : 3,5,6
Question G : 1,2,3,4
Question H : 6
Question I : 1,5
Question J : 1,4
Question K : 6
Question L : 1,2,5,7
Question M : 5
Question N : 4

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