Réflexion sur une démarche qualité dans le pansement en médecine de ville ou réflexion sur "Penser l'acte de panser"

Démarche qualité

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Madame Nicole AVAN
Infirmière Diplômée Libérale
D.U Plaies et Cicatrisation - Montpellier
D.U Ulcères Vasculaires - Lymphologie - Toulouse
31290 VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS

Pratiquer l'acte de "panser" implique la mise en oeuvre d'une démarche réfléchie, "pensée" car elle met en jeu, non seulement un processus local au niveau de la plaie, mais aussi des actions et des répercussions à un niveau plus général, dans ce que peut être un individu dans sa globalité.

Panser, c'est prendre en charge une plaie :
- Pour un certain temps voire un temps certain ( ulcères de jambe, brûlures, plaies artériopathiques ou neuropathiques surtout chez le diabétique) donc synonyme de soins répétés sur des jours, des semaines, des mois peut être, avec sujétions à des horaires, des soignants ayant le "pouvoir", des pansements agressifs, douloureux , des instruments dont la simple vue fait "mal", des relations interpersonnelles soignant-soigné infantilisantes ou au contraire coopérantes, même synergisantes,
- Potentiellement exposée à des complications éventuelles ( infection essentiellement )
- Pouvant être douloureuse, voire altérant la qualité de vie
- Dont le résultat final aura une qualité fonctionnelle , esthétique variable

Certaines plaies laisseront des cicatrices physiques et psychiques dans l'Histoire d'un individu.

Prendre en charge une plaie, c'est souvent comme commencer la lecture d'un livre, chaque chapitre nous entraîne dans des rebondissements et la fin n'est pas prévisible dès le départ. Nous connaissons tous des plaies qui ont gâché la vie de certaines personnes, qui ont changé leur caractère, les ont obligé à changer de métier ou d'activité, ont perturbé leur vie intime ou sociale, ont occasionné des douleurs, des dépressions, des maladies associées et même ont tué ceux qui les portaient.

Cicatriser coûte aussi très cher à la société, et dans une moindre mesure à l'individu. Lorsqu'une cicatrisation dure dans le temps ou se complique, la dépense peut devenir écrasante pour les organismes sociaux.

Nous, soignants, devons donc réfléchir à nos actions en matière de soin de plaies, afin de limiter tous ces effets. Les laboratoires ont beaucoup travaillé à améliorer la qualité des pansements mis à notre disposition mais si ceux ci ne sont pas utilisés à bon escient et dans de bonnes conditions environnantes ; tout ce travail, ces avancées fabuleuses ne serviront à rien concrètement ni en matière de qualité des soins, ni en matière de contrôle des coûts à la charge de la société.

Pour élaborer une démarche de qualité dans la réalisation d'un pansement, il convient de réfléchir à :

1. Etablir une relation de qualité

1.1 Nécessitant de disposer de temps et d'intérêt

- Pour "se mettre en contact" avec la plaie et le "porteur " de plaie : regarder, observer, toucher, palper.
- Pour susciter la confiance qui potentialisera les actions à venir.
- Pour créer une alliance avec le soigné, c'est à dire abandonner l'attitude facile de "pouvoir" du soignant (celui qui sait/celui qui subit) pour rechercher un partenariat dans lequel le soigné est "partie prenante" : ainsi chaque réfection du pansement est occasion :

  • D'expliquer rapidement ce qui se passe au stade présent de la plaie, quels sont les buts recherchés au niveau local et général,
  • D'expliquer la technique choisie : milieu humide contrôlé, protection de la plaie du milieu extérieur, lutte contre la macération, intérêt de l'hygiène loco - régionale ( lavage de la plaie mais aussi de la région où elle se situe : main, jambe, pied qui est assuré par le soignant si le patient ne peut le faire lui-même ), le choix de tel pansement par rapport à un autre, l'intérêt de le laisser en place, la surveillance à exercer ( si douleur, décollement, saturation)
  • De valoriser les effets des mesures associées: diminution de l'œdème local par le port de la contention ou du repos et mise en évidence de l'épidermisation naissante ( même quelques millimètres de tissu rosé sur les berges ) pour contrebalancer les désagréments du port de cette contention et encourager ; accélération du bourgeonnement par la marche ( plaies artériopathiques notamment ) ; valorisation et soutien du régime chez le diabétique en lien avec la bonne avancée de la cicatrisation ( dans tous les cas, une plaie chez un diabétique doit être une occasion d'éducation, de pédagogie, à ne surtout pas laisser passer ! ) ; diminution des hyperkératoses dans une neuropathie diabétique ou autre lorsque le chaussage est adapté, associé à la toilette quotidienne du pied et au passage d'une crème hydratante ( ces trois faits étant très difficiles à faire accepter ) ; contraction plus rapide d'une plaie creuse lorsque la
    limitation des tractions exercées est respectée
  • De contrôler la douleur: s'informer de la prise correcte des antalgiques, faire la corrélation entre douleur, oedème et/ou signes locaux d'infection, vérifier l'innocuité et la non agressivité du pansement choisi ( hydrogel, hydrocolloïde, hydrocellulaire, pansement lipo-colloïdal, hydrofibre )

Ainsi, la plaie évolue sous les yeux conjoints soignant-soigné ; chaque étape, avec ses critères, est lue ensemble ; l'expérience montrant que cette lecture à deux accélère l'évolution et réduit les complications.
Il est même intéressant, lorsque cela est possible, de laisser le patient faire son pansement de temps en temps, seul, et ensuite ( et de toute façon au cours de chaque réfection du pansement ) de lui redonner la responsabilité des progrès accomplis ( positiver les acquis )

1.2 Nécessitant une bonne communication

NE JAMAIS OUBLIER QUE DERRIERE UNE PLAIE IL Y A UN INDIVIDU.

Adopter une attitude ouverte : regard direct, sourire, bien choisir la phrase d'accueil : "Nous allons voir ensemble ce qui s'est amélioré depuis la dernière fois."

Choisir les mots que l'on va employer : pouvoir des mots.

Éviter : les mots à forte connotation affective ou à forte résonance émotionnelle ou en lien avec l'image de soi "mort, sale, laid, vilain, affreux, grave", éviter les mots savants qui tiennent le soigné dans l'ignorance, la peur, empêchent la responsabilisation et entravent l'alliance thérapeutique ; ces mots ont le pouvoir de nous rendre confus et ouvrent la porte à toute interprétation les mots à consonance négative de manière générale, les mots dévalorisants : "ça sent mauvais, ça n'avance pas" qui ne servent qu'à faire du mal et n'ont aucun effet constructif.

Préférer : les mots positifs, constructifs, rassurants, exemple : "Je vais nettoyer la plaie et ensuite nous regarderons ensemble les progrès réalisés" ; "depuis la dernière fois, la douleur a diminué et l'oedème a régressé, les conditions locales s'étant améliorées, la cicatrisation va pouvoir se poursuivre dans de meilleures conditions." Des mots ayant le pouvoir d'éclairer, de libérer : choisir de préférence des questions ouvertes permettant une réponse large, libérant le ressenti, les incompréhensions, les doutes et ouvrant la porte à la relation d'aide. Au lieu de : "Avez-vous mal ?" choisir : "Comment vous sentez-vous ?" ; "Comment avez-vous supporté le pansement ?"

Se mettre en situation d'écoute : face à la personne, le regard dirigé vers elle et non en permanence vers la plaie, à la même hauteur physique, et pour faciliter le contact, on peut dire : "Je vous écoute" ou "Parlez-moi de ce qui s'est passé depuis le dernier pansement" et laisser quelques secondes de silence, sans rien faire.
Des mots sous forme d'image si la compréhension est plus facile, utiliser la visualisation, les métaphores pour expliquer les mécanismes de la cicatrisation ou le mode d'action d'un pansement ou l'intérêt de la contention.

En conclusion, une bonne communication dans le soin permet de mobiliser les ressources propres au soigné, de dynamiser son potentiel physiologique à cicatriser (ne pas oublier que les mécanismes de la cicatrisation sont en lien étroit avec le système immunitaire et que celui ci peut être stimulé par l'attitude positive, constructive voire combative du patient), de limiter les complications par négligence ou mauvaise compliance aux mesures associées ; elle doit sans cesse valoriser les acquis, rassurer quant aux lenteurs ou difficultés rencontrées et établir une relation de confiance inébranlable dans le partenariat soignant-soigné

Quelques phrases à mémoriser : "Ce qui est dit n'est pas ce qui est entendu" ; "La grande inconnue, c'est l'imaginaire de l'autre" ; "Le langage peut être un instrument thérapeutique et pathogène".

2. Etre un bon ouvrier avec de bons outils

2.1 Utiliser un matériel stérilisé

Utiliser un matériel stérilisé (revoir procédé stérilisation et effectuer contrôle bactériologique ) avec les instruments nécessaires (bistouris, curette mousse. Pour une détersion de la fibrine non agressive ; avoir toujours à l'esprit que la plupart des infections sont manu portées, le lavage des mains et le port de gants sont à respecter dans tout pansement.

2.2 Etre très vigilant sur le choix du pansement appliqué, cela suppose

- De connaître les processus théoriques en cours dans une plaie, de savoir repérer les anomalies présentes ( formations assurées par D.U, par journées organisées par la SFFPC, congrès, revues et livres spécialisés, formations assurées par les laboratoires, formations agréées et financées par le FIFPL, il est difficile maintenant de ne pas accéder à une formation sur la cicatrisation

- De connaître les différentes classes de pansements avec leurs indications, leurs contre indications et leurs limites ( lire attentivement les notices, prendre le temps de rencontrer les laboratoires), s'appliquer à choisir le bon pansement au bon moment et s'efforcer d'être extrêmement objectif et rigoureux dans ce choix.

Critères de choix :

  • Le pansement ne doit jamais être agressif pour la plaie et son environnement :

    - Proscrire tout ce qui "brûle", "décape" de façon indifférenciée, agresse les cellules neuves ( s'informer du contenu du pansement, de son mode d'action, de son pH, de l'isotonie...)ou les berges voisines ( induisant inflammation, dessèchement ou au contraire macération, irritation voire sensibilisation ou allergie) limiter dans le temps ceux plus actifs sur la phase de détersion mais agressifs sur les bourgeons sous jacents, proscrire absolument les antiseptiques dès la fin de la détersion,

    - choisir des produits neutres, naturels , créant un milieu favorable à des processus physiologiques, limitant les complications: lavage de la plaie avec de l'eau, du sérum physiologique, hydrogels, hydrocolloïdes, hydrofibre, alginate si caractère hémorragique, hydrocellulaires non adhérents à la plaie, les pansements gras non allergisants, non macérants, à faible pouvoir de dessiccation ;
  • Le pansement doit favoriser le milieu cicatriciel: optimiser le milieu humide idéal c'est à dire gérer l'exsudat naturel de la plaie soit en apportant plus d'humidité ( hydrogel, hydrocolloïde ) ou moins d'humidité (hydrofibre, alginate, hydrocellulaire, compresse absorbante non adhérente ) ; et respecter la fragilité à la fois des cellules présentes dans la plaie (fibroblastes, cellules endothéliales, kératinocytes ) et de la peau péri lésionnelle sollicitée par l'excès d'humidité, le terrain (dermite ocre et atrophie blanche de l'IVC, peau blanche, fine et dépilée de l'artériopathie, cicatrices antérieures, peau de la personne âgée, patient sous corticothérapie ou après radiothérapie) ou l'infection (hypodermite) : pansement non adhésif, protégeant largement les pourtours, issu de matières naturelles, s'adaptant à l'humidité ambiante pour ne pas coller quoiqu'il arrive (effet de la contention ou changement du stade de la plaie), capables de capter sans re larguer dans toutes les conditions possibles : tous les pansements d'une même classe n'ont pas les mêmes avantages sur toutes les situations de plaie la réflexion s'impose.
  • Le pansement doit être protecteur avant tout: protéger des traumatismes (marche, activité physique ou professionnelle, matériel de contention ou d'immobilisation)afin de ne provoquer ni douleur, ni risque de saignement, ni lésion des cellules nouvellement migrées sur le site de la plaie, ni ralentir la contraction de la plaie (myofibroblastes) par une traction excessive sur les berges ; protéger contre la déperdition calorifique et favoriser un milieu hypoxique indispensable à un bourgeonnement et une épidermisation rapide ; protéger de la contamination bactérienne ou virale : le choix d'un pansement qui absorbe suffisamment pour éviter que l'exsudat ne se répande à l'extérieur de la plaie et recouvert d'une partie extérieure imperméable aux germes est essentiel et primordial (ainsi l'on voit que la simple compresse , peu absorbante et à fort pouvoir de traversée ne devrait plus se retrouver sur une plaie ; l'argument économique ne tient pas la route, car ce pansement doit être changé plus souvent = coût de main d'œuvre, les complications liées à la macération et à la contamination sont plus fréquentes = coût en antibiothérapie, en douleur, en aggravation de la plaie)
  • Le pansement doit permettre la continuité de la vie sociale, professionnelle, doit éviter dans la mesure du possible une altération de l'image de soi ; il doit donc être discret, non volumineux, bien isolant (fuites), imperméable à l'eau (toilette, douche), changé de façon raisonnable ( au minimum une fois par jour ), ne pas laisser passer les odeurs (absorption, captation, additif de charbon) : les hydrocellulaires correspondent parfaitement à ces critères, surtout ceux
    alliant absorption maximale + faible épaisseur + maîtrise de la diffusion latérale + discrétion dans la couleur. L'insertion d'une interface absorbante (hydrofibre) permet d'optimiser encore davantage ces qualités.

2.3 Faire des transmissions écrites

Etablir une fiche de suivi du pansement pour que l'expérience de chacun serve aux autres, afin de respecter un protocole défini soit par un référent, soit par une équipe, afin de permettre l'évaluation de ce protocole et de repérer rapidement les complications ( infection, atonie, cicatrices de qualité médiocre.
Il est possible d'utiliser l'échelle colorielle , le calque ou la photographie pour un suivi plus objectif de la plaie.

CONCLUSION

Depuis quelques années, l'émergence des nouvelles technologies en matière de cicatrisation a été exceptionnelle et prolifique ; les formations et l'information sous l'impulsion des fondateurs et des membres de la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation se sont multipliées, mais chaque jour, nous voyons encore des plaies qui traînent, des plaies qui se compliquent, des patients dont la souffrance physique et morale n'est pas prise en compte, des sommes d'argent fabuleuses dépensées à tort et à travers dans des protocoles manquant de réflexion et de rigueur. Après les techniques innovantes, il est venu le temps des consensus, le temps d'une véritable démarche qualité dans le domaine du pansement au service de ceux que nous soignons et dans la reconnaissance des compétences dans l'acte de panser.

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