Terrain et cicatrisation

Escarres et ulcères de jambe chez les personnes âgées

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S. MEAUME - Praticien Hospitalier
Service du Pr. R. MOULIAS
Hôpital Charles Foix
IVRY / SEINE

Les gériatres, les infirmières dans les services de gériatrie ont en soin la plupart du temps des personnes très âgées, malades, menacées de dépendance ou déjà dépendantes. Ce ne pas les malades que Monsieur PANNIER nous a donné comme candidats à la chirurgie plastique mais ce sont des patients qui présentent également des plaies qu'il va falloir traiter.

Les escarres et les ulcères de jambes sont les principales pathologies que nous rencontrons chez les personnes âgées. Nous avons également à faire face à des problèmes de cicatrisation de moignons d'amputation ouverts, à des plaies chirurgicales (fracture du col du fémur) ou à des plaies traumatiques.

Particularité des escarres en gériatrie

1/ Épidémiologie

La prévalence de l'escarre dans les études américaines est de 17 et 35% à l'admission dans ce que les américains appellent les "Nursing Homes", équivalent de nos maisons de retraite médicalisées ou de nos services de long séjours (Brandeis, Jama, 1990). Une enquête de prévalence que nous avons menée à l'hôpital CHARLES FOIX , et que nous réalisons chaque année un jour donné, montre des chiffres aux alentours de 12%. La moitié des escarres présentés par les patients de notre hôpital se sont constituées sur place alors que l'autre moitié s'est constituée en amont dans les services d'urgence, de chirurgie où les malades avaient été admis avant d'être transféré en Gériatrie. Ce sont les chiffres retrouvés en France et à l'étranger dans la plupart des enquêtes du même type.

L'incidence, c'est-à-dire le nombre de nouveaux cas, dans les études américaines, car nous avons encore peu d'études françaises sur ce thème, montrent des chiffres de 23,6%, ce qui est encore trop important (Bergstrom, J. Am Gerial Soc, 1996). Dans ces études la date critique de survenue des escarres est située la plupart du temps entre le 7ème et le 14ème jour. (Bergstrom, J. Am Gerial Soc, 1992).

2/ Étiologies et facteurs de risque d'escarre en gériatrie

Quels sont les facteurs étiologiques des escarres chez les personnes âgées ? Ce sont les mêmes hélas que chez les personnes plus jeunes. On retrouve l'immobilité responsable de pression prolongée. Les troubles de la sensibilité sont sans doute moins importants en intensité et en fréquence que chez les blessés médulaires. La malnutrition et l'inflammation par contre sont des phénomènes qui sont beaucoup plus fréquents et qui vont gêner la cicatrisation des plaies chroniques. L'incontinence et tout particulièrement l'incontinence fécale, sont des facteurs théoriques d'escarres, en tous cas tel que cela est retrouvé dans la littérature. La plupart de ces problèmes d'incontinence sont contingents des problèmes d'immobilité. Le patient ne peut pas se déplacer et devient hélas incontinent parce que l'on ne répond pas toujours à sa demande d'aller aux toilettes aussi rapidement et aussi souvent que nécessaire.

Enfin parmi les facteurs de risques fondamentaux qui existent chez les personnes âgées et qui les mettent en danger d'avoir des escarres on trouve une part l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs qui expose plus particulièrement aux escarres talonnières et d'autre part les phénomènes de bas débits secondaires à un choc septique ou à une insuffisance cardiaque et qui conduisent des malades en phase aiguë à constituer très rapidement des escarres multiples.

3/ Les escarres chez les personnes âgées.

Deux types d'escarres se rencontrent en gériatrie :

  • L'escarre accidentelle ou nosocomiale qui survient à l'occasion d'une hospitalisation. Elle peut être prévenue si l'on évalue le risque (score de Norton par exemple pour le sujet âgé) que le patient a de constituer une escarre et si l'on met en place des mesures de prévention adaptée. Tout retard pris dans ces mesures risque de conduire à des lésions irréversibles.

  • Par contre à côté de cela, il y a "l'escarre maladie" qui est plus difficilement évitable et qui est la conséquence des bas débits répétés, parfois difficiles à mettre en évidence que l'on rencontre chez les malades en fin de vie ou lors d'affections très aiguës. Seuls des supports d'aide à la prévention assurant des pressions sous les proéminences osseuses très faibles pourraient être efficaces mais peu de service en disposent compte tenu du grand nombre de vieillards exposés à ce risque. La "maladie escarifiante" est un problème difficile auquel sont confrontés les gériatres de façon extrêmement fréquente. Voici un exemple pour illustrer mon propos : un sujet âgé polypathologique fait un épisode inflammatoire aigu, par exemple une pneumopathie d'inhalation dans le contexte d'une hémiplégie récente. Ce phénomène inflammatoire et les troubles de la déglutition entraînent une dénutrition. Cette dénutrition fragilise le malade, déprime son immunité, il fera à nouveau d'autres infections. Cette cascade inflammatoire associée à des épisodes de bas débits liés à une insuffisance cardiaque partiellement compensée, ou liés à l'existence d'un choc septique vont entraîner des secrétions de cytokines qui vont entraîner des phénomènes en cascade de multiples défaillances d'organes (rein, poumon, cœur…). L'escarre qu'elle soit cause ou conséquence des ces phénomènes est aussi responsable d'inflammation, de secrétions de cytokines avec un cercle vicieux qui s'instaure et des malades qui en quelques semaines se couvrent d'escarres sans qu'on puisse y faire vraiment grand-chose. Ce phénomène est particulièrement important en gériatrie et a conduit les gériatres depuis plusieurs années à prendre en charge tout particulièrement les problèmes de dénutrition afin d'intervenir de façon précoce. Il n'est pas question d'assimiler cette "renutrition à un gavage" qui si l'on ne traite pas la maladie inflammatoire causale de façon rapide et si l'on ne met pas en route une rééducation motrice adaptée a peu de chance d'enrayer ce cercle vicieux.

Particularité des ulcères de jambes en gériatrie

1/ Épidémiologie

La prévalence est importante, l'age moyen est plus jeune que les patients qui présentent des escarres dans la population générale, cet age est d'environ 73 ans. Il y a une augmentation exponentielle de la fréquence des ulcères avec l'age. Cette augmentation est d'environ 5% à 90 ans.

2/ Étiologies

Chez la personne de plus de 80 ans, l'étiologie veineuse comme ailleurs est prédominante. L'étiologie artérielle et/ou mixte augmente en fréquence par rapport aux sujets plus jeunes, et pose souvent des problèmes thérapeutiques.

3/ Particularités de la prise en charge des ulcères de jambe chez la personne âgée

La contention est primordiale dans le traitement des ulcères d'origine veineuse.
Dans le cadre des ulcères post-phébitiques, un problème très important celui de la contention élastique. On sait très bien que si on ne traite pas la cause de l'ulcère, il n'y a pas "d'espoir" de guérison. Le problème est d'obtenir chez une personne très âgée, malade, impotente, l'observance du port de cette contention. Il est également très important d'obtenir la prescription de cette contention par le médecin. Un certain nombre d'entre eux semble-t-il sont moins motivés à le prescrire qu'ils ne prescrivent des vasodilatateurs ou des phlébotoniques. Ce sont des pratiques qu'il est important de voir évoluer. A la décharge des médecins, ils n'ont la plupart du temps pas reçu de formation particulière durant leurs études, ni sur la gériatrie, ni sur le traitement des plaies chroniques. En pratique il est également nécessaire pour expliquer à un malade âgé qu'il faut porter des bas de contention. Le malade par ailleurs vous répondra souvent qu'il (ou elle) ne peut pas enfiler ces bas à cause de son arthrose et de son manque de force, que cela tient chaud, que ce n'est pas beau… (toutes choses qui par ailleurs sont tout à fait exactes et auxquelles il faudra tenter de trouver des solutions…). Au total si le médecin prescripteur n'est déjà pas très convaincu, il y a peu de chance d'aboutire à un résultat et d'obtenir que son patient porte ces bas de contention.

La technique de la contention (1, 2, ou 4 bandes, élastique ou non) n'est pas admise partout. Plusieurs techniques existent et des études sont nécessaires pour préciser qu'elle serait la technique la plus appropriée pour les personnes âgées.

La mise en place d'une contention est souvent difficile. Afin de faciliter la pose le passage d'une infirmière à domicile peut être prescrit. L'infirmière devrait passer le matin avant que la malade n'est mis le pied par terre. Les bas de classe 2 sont souvent difficiles à enfiler. Des systèmes de facilitation à l'enfilage sont commercialisés. Les bandes seront forcément posées par une tierce personne (famille, aide ménagère, infirmière) à condition que la technique lui ait été correctement enseignée. Nous avons en ce domaine pris un certain retard par rapport aux pays anglo-saxons qui maîtrisent mieux que nous ces problèmes.

Il ne faut pas négliger chez la personne âgée une composante artérielle à ces ulcères, même si la clinique est peu évocatrice.
En cas d'autonomie limitée, la réduction du périmètre de marche ne sera pas un critère de dépistage assez sensible. Si la composante veineuse est majoritaire c'est le contention qui peut entrainer des douleurs à la marche. Chez toute personne de plus de 80 ans la recherche d'une artériopathie infra clinique doit etre systématique par la mesure des pouls distaux des membres inférieurs, la mesure de l'indice de pression systolique (a l'aide d'un Doppler). Des explorations complémentaires et éventuellement un geste de revascularisation seront envisagés selon l'importance des lésions. Si l'artériopathie est modérée, la contention élastique sera mise en place pour traiter la composante veineuse. Il est possible d'utiliser, selon la tolérance, une contention d'une force inférieure à celle qui est nécessaire si l'étiologie n'était pas veineuse.

Enfin les ulcères de jambes sont source d'un grande nombre de douleurs.

Il faut rechercher dans ces cas-là une cause : une infection, une infection , une composante artérielle, une angiodermite nécrotique, le malade peut avoir peur de souffrir et se plaindre de façon anticipée par appréhension, anxiété lors du changement de pansement. L'amélioration des matériaux de pansements a considérablement changer les choses dans ce domaine (remplacement des tulles par des pansements non adhérents comme les hydrocolloïdes ou les hydrocellulaires). Un certain nombre de ces douleurs sont plus d'ordre psychologiques ; l'ulcère est pour certain malade une raison d'exister. Il implique le passage d'une infirmière, qui est parfois la seule occasion de dialogue de la journée d'une personne âgée isolée.

Faut-il hospitaliser une personne pour fermer ces ulcères ?

Ce problème se pose fréquemment et je réponds le plus souvent : non surtout quand il s'agit d'une personne très âgée, parce que l'hospitalisation le menace de dépendance. En effet le peu de chose qu'elle arrive à faire chez elle, elle n'arrivera plus à le faire si elle est hospitalisée trop longtemps en particulier dans une structure qui n'est pas adaptée. Même si elle n'a pas d'eau courante dans son logement, même si elle est sale, même si elle veut faire toute seule ses pansements, même si cela fait très longtemps qu'elle a des ulcères il vaut mieux qu'elle reste chez elle, la convaincre d'accepter des soins à domicile. Il faudra aussi persuader l'infirmière des soins à domiciles que c'est la meilleure solution. Il vaut avoir des ulcères et rester chez soi que de mourir à l'hôpital avec des ulcères guéris !

Un certain nombre d'exception pourtant à cette règle qui doit rester la plus fréquente. En cas de complication septique grave, en cas d'eczéma aigu une hospitalisation de courte durée (moins de une semaine) est à envisager pour "passer le cap". S'il s'agit de faire un bilan il ne faut pas hospitaliser le personne âgée mais la confier à un gériatre en hôpital de jour pour une évaluation en ambulatoire. Enfin si une réadaptation et une rééducation spécifique est nécessaire une prise en charge directe en moyen séjour après entente préalable est indiquée. Une admission en chirurgie peut être discuter si une intervention est envisageable et envisagée par le spécialiste et le malade.

CONCLUSION

Le problème de la personne âgée ce n'est pas forcement, comme on le croit souvent, un problème de cicatrisation mais c'est beaucoup plus un problème de terrain. La personne âgée qui présente des plaies et qui est malade pose des problèmes spécifiques. Les gériatres sont les spécialistes de la prise en soin de ces personnes âgées malades et non les spécialistes de toutes les personnes âgées. Ils sont les médecins des personnes âgées malades menacées de devenir dépendantes. Le problème du traitement de leurs plaies doit dépasser le simple problème du pansement, même si c'est un problème tout à fait fondamental, pour avant tout traiter le malade. Comme disait Carole Dealey, il ne faut pas simplement voir le vitrail de la cathédrale de Chartres mais regarder la cathédrale en entier qui se cache derrière le vitrail.

Ce texte est la transcription d'une cassette audio enregistrée pendant la communication du docteur Meaume lors de la 1ère CPC.
Journal des Plaies et Cicatrisations - Spécial - N° 7 - Mai 1997

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