La filière médico chirurgicale de l'escarre chez le paraplégique

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J. ROME*, B. LE FOURN** P. POIRIER***, B. PERROUIN VERBE*, F. LEJEUNE**,
S. TOUCHAIS*** Y. LOIRAT**, A. AFKHAMI**, J.F. MATHE*, M. PANNIER**.*
Service de rééducation fonctionnelle, hôpital Saint-Jacques, CHU Nantes, 44035 Nantes Cedex
** Service des brûlés et de chirurgie plastique Pr M. PANNIER, Hôtel Dieu, CHU Nantes, 44035 Nantes Cedex
*** Clinique chirurgicale orthopédique, Hôtel?Dieu, CHU Nantes, 44035 NANTES Cedex

Résumé

Les auteurs font part, à travers une étude rétrospective, de leur expérience en matière de chirurgie d'escarre chez le paraplégique, dans la cadre d'une filière médico chirurgicale, mise en place depuis 10 ans dans une unité de blessés médullaires. L'étude porte sur 27 patients en 2 ans. Certains ayant subi une seule intervention (Groupe A), d'autres 2 (Groupe B), au cours d'une hospitalisation sont étudiés, l'incidence des complications, les délais de remise en charge et les durées d'hospitalisation ; sont dénombrées : 44 escarres pelviennes, les lésions ischiatiques étant les plus fréquentes, 36 bénéficient d'une traitement chirurgical selon différentes techniques avec dans la majorité des cas l'utilisation de lambeaux musculocutanés. Le faible incidence des complications , la brièveté des délais de remise en charge et les durées d'hospitalisation (en moyenne 10,25 semaines pour le groupe A témoignent de l'intérêt d'une telle filière de prise en charge.

INTRODUCTION

L'escarre est une menace permanente pour tout paraplégique. Elle représente actuellement la première complication diagnostiquée dans cette population (1), et la première cause de réhospitalisation (2). C'est une complication grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital, par le biais de complications septiques (3), et le pronostic fonctionnel. Cette étude rétrospective sur 2 ans est le reflet de la filière médicochirurgicale de prise en charge des lésions cutanées, mise en place depuis 10 ans dans notre unité de blessés médullaires.

Matériel et méthodes

Population

Cette étude rétrospective porte sur 27 patients paraplégiques ayant bénéficié d'une ou plusieurs chirurgies d'escarre entre janvier 1993 et août 1995, pris en charge dans notre unité de blessés médullaires. Il s'agit de 19 hommes et de 8 femmes, âgés de 18 à 80 ans, 7 patients ont entre 15 et 30 ans, 10 entre 30 et 60, 10 plus de 60 ans au moment de l'intervention (moyenne : 46,41 ans). L'origine du déficit est pour 18 patients, traumatique, pour 1 patient, secondaire à une réduction chirurgicale de scoliose, pour 1, d'origine infectieuse (ces 20 patients peuvent être classées : FRANKEL A : 18, B : 1, C : 1), 3 patients ont une sclérose en plaques, 4 sont porteurs d'un spina bifida. En excluant les patients porteurs d'un spina bifida, l'âge moyen de la paraplégie est de 15,43 ans, avec des extrêmes de 1 à 40 ans (moins de 5 ans pour 3, de 5 à 10 ans pour 2, de 10 à 20 ans pour 12, plus de 30 ans pour 1). Le niveau neurologique est thoracique haut (au dessus de T6) pour 9 patients. thoracique bas (au dessous de T6) pour 9, lombaire pour 6, non déterminé pour les 3 patients atteints d'une sclérose en plaques, il n'y a pas de tétraplégique. La majorité des patients présente une paraplégie spastique (20), 7 présentent une paraplégie flasque. La recherche de facteurs de risques de lésions cutanées retrouve : 5 patients diabétiques, une artériopathie proximale chez 3 patients (objectivée par écho?doppler ou artériographie), un déséquilibre orthopédique intéressant pour 1 patient les membres inférieurs et chez 11 patients l'ensemble bassin rachis (6 scolioses constituées, 2 purement d'effondrement, 3 ischiectomies). On note la présence de troubles psycho comportementaux chez les 3 patients ayant une sclérose en plaques et des troubles cognitifs chez les 4 spina bifida, perturbant l'application des mesures préventives.

Lésions cutanées

Sur les 27 patients, 19 ont consulté pour leur(s) lésion(s) cutanée(s) dans le service, 8 ont été adressés par un autre service (centre de rééducation : 1, service d'urgences : 2, service de médecine interne : 2, réanimation : 2). On distingue 2 groupes de patients :

Le groupe A est composé de 22 patients ayant subi une seule intervention par hospitalisation. On dénombre 24 hospitalisations, 2 patients ayant été réhospitalisés, 1 pour le traitement chirurgical d'une récidive, l'autre pour une fermeture chirurgicale différée d'un deuxième site. Lors de ces 24 hospitalisations, 19 patients présentaient une lésion cutanée, 4 en présentaient 2, 1 en présentait 3.

Le groupe B est composé de 5 patients ayant eu au cours d'une même hospitalisation 2 traitements chirurgicaux d'escarres sur des sites différents. Au total on dénombre 44 escarres pelviennes ? 9 lésions trochantériennes (avec pour 6 d'entre elles une arthrite de hanche associée), 23 lésions ischiatiques (avec 1 arthrite de hanche associée, et 3 lésions étendues au périnée chez les 3 patients porteurs d'une ischiectomie), 10 lésions sacrées, 2 lésions périnéales. La durée d'évolution des lésions a pu être déterminée pour 24 patients, elle est en moyenne de 21,87 mois, avec des extrêmes de 1 mois à 8 ans, répartis ainsi : moins de 3 mois : 8, de 3 mois à 1 an : 8, de 1 à 5 ans : 5, plus de 5 ans : 2.

Prise en charge thérapeutique

Les patients présentant une escarre sont examinés par le médecin rééducateur et le chirurgien lors d'une consultation spécialisée et/ou pendant l'hospitalisation, ils déterminent ensemble l'indication opératoire. L'examen soigneux du patient, de sa lésion, et la prise en compte des antécédents cutanés notamment chirurgicaux permettent au chirurgien de déterminer la technique de fermeture de la lésion. Une arthrite de hanche est systématiquement recherchée en cas de lésion trochantérienne ou ischiatique cliniquement et par un examen radiologique et un bilan inflammatoire. Le geste chirurgical est réalisé en hospitalisation de jour dans le service de chirurgie, situé sur un autre site, les patients étant transférés au réveil dans l'unité de blessés médullaires. L'intervention est réalisée dans la majorité des cas sous anesthésie générale, en veillant à l'installation du patient afin de protéger les points d'appui. Le chirurgien réalise une excision carcinologique de tous les tissus nécrosés, s'y associe une résection tête col sous trochantérienne avec capsulectoinie et avivement cotyloïdien en cas d'arthrite de hanche (7 cas) (4) , puis fermeture dans le même temps opératoire, le plus souvent par un lambeau musculocutané (30 cas) (5), ou par lambeau cutané de translation de type LLL (2 cas), et exceptionnellement par résection suture (I cas). Un drainage aspiratif est réalisé par des drains de gros calibre (CH 16).

Sur 44 escarres, 36 (20 ischiatiques, 9 trochantériennes, 6 sacrées, 1 périnéale) ont bénéficié d'un traitement chirurgical au cours de 34 interventions, le même lambeau ayant permis chez un patient d'obtenir la fermeture des lésions ischiatiques et trochanténiennes à droite puis à gauche. Les techniques de fermeture des lésions utilisées sont, pour les lésions trochantériennes (9) : 9 lambeaux musculocutanés en VY de fascia lata (6), (associé dans 6 cas à une résection tête col), pour des lésions ischiatiques (20) : 1 résection suture, 19 lambeaux musculocutanés : 10 VY de grand fessier, 4 VY d'ischio-jambiers, 2 droit interne, 1 grand droit de l'abdomen, 2 VY de fascia lata (utilisés pour la fermeture d'une escarre trochantérienne associée), pour des lésions sacrées (6) : 2 lambeaux cutanés de translation de type LLL, 4 lambeaux musculocutanés de grand fessier, pour la lésion périnéale : 1 lambeau musculocutané de droit interne.

Les patients ont tous bénéficié d'une antibiothérapie postopératoire en cas d'arthrite de hanche l'antibiothérapie est adaptée aux prélèvements bactériologiques peropératoires, elle associe une bithérapie pendant 4 à 6 semaines puis un relais monothérapique assurant au total une durée de 3 mois, en l'absence d'arthrite, une antibiothérapie empirique à visée antistaphylococcique (type pristinamycine) est réalisée en moyenne pendant 4,7 semaines dans notre série (de 2 à 12 semaines).

Sont relevés pour chaque intervention : le support post opératoire, la date d'ablation des fils, les incidents mineurs n'entraînant pas d'allongement du délai de remise en charge, les complications retardant la mise en charge (hématome, désunion, suppuration), et pour chaque patient des 2 groupes : le délai de remise en charge, et la durée totale de l'hospitalisation ainsi que l'apparition de récidives.

Résultats

Parmi les patients du groupe A, 6 ont bénéficié d'un lit curatif à air basse pression (4 présentaient des lésions multiples ; 2 ne pouvaient pas tolérer les postures). Ce type de lit à été employé pour tous les patients du groupe B. Les autres patients ont observé une décharge stricte de la zone opérée. Le délai d'ablation des fils était en moyenne de 18,06 jours (de 13 à 23) pour 31 des interventions, 3 sutures ayant été réalisées avec des fils résorbables. En postopératoire, on a observé 9 incidents (4 hématomes, 3 suppurations avec une réaction thermique dans 2 cas, 2 désunions peu étendues). Nous avons déploré 5 complications : 4 désunions ayant retardé la remise en charge, 1 seule de ces désunions a nécessité une reprise chirurgicale, les autres ont cicatrisé médicalement, la 5ème complication étaient d'ordre septique avec suppuration, fièvre puis choc septique aucun lambeau ne s'est nécrosé. La reprise progressive de la position assise était autorisée entre la 4ème et la 6ème semaine en l'absence de complication. Dans notre série. 20 patients du groupe A ont été remis en charge avant la fin de la 6ème semaine, pour les 4 autres les délais étaient de 14 à 24 semaines (3 présentaient une désunion, le 4ème avait une lésion associée en cours de cicatrisation médicale), le délai moyen étant de 6,71 semaines. Dans le groupe B, la reprise de l'appui ne s'est faite qu'après cicatrisation des 2 sites opérés. Ce délai a été inférieur à 12 semaines dans 3 cas (9, 11, 12). Un patient n'a pu être assis qu'après la 33ème semaine du fait d'un retard de cicatrisation d'une lésion associée non opérée. La 5ème patiente était porteuse d'insuffisance cardiaque et respiratoire chronique, de ce fait l'intervalle entre les deux interventions étant de 80 semaines (20 mois), elle n'a pu être assise qu'à la 95ème semaine, le lever ayant été réalisé 5 semaines après la 2ème intervention. La durée totale de l'hospitalisation a été de 4 à 35 semaines dans le groupe A (moyenne : 10,25) avec un délai entre la remise en charge et la sortie allant de 2 jours à 11 semaines (3,54 en moyenne, inférieur à 2 semaines pour 14 patients). Pour le groupe B : la durée d'hospitalisation est de 13 à 100 semaines : (13, 15, 25, 37, 100), le délai entre remise en charge et sortie étant en moyenne de 7,8 semaines (2, 3, 14, 5, 15). La cicatrisation différée d'une lésion non opérée a prolongé l'hospitalisation de 2 patients. Les récidives étaient au nombre de 4, avec un recul post opératoire allant de 2 mois à 2 ans. Deux d'entre elles concernaient un patient présentant un bassin oblique avec appui ischiatique exclusif du côté de la lésion, la première a été traitée chirurgicalement.

Discussion

Concernant notre population, la prédominance masculine, la fréquence des patients spastiques, sont habituelles en matière de paraplégie. Dans cette série 10 patients opérés ont plus de 60 ans, une patiente à 80 ans, l'âge ne constitue pas pour notre équipe un facteur limitant pour la chirurgie, l'intervention entraînant moins de risque que de longs mois d'alitement. Les facteurs de risques sont ceux classiquement retrouvés : l'artériopathie proximale (7), les déséquilibres orthopédiques, le diabète. On observe un taux très faible de complications : 4 su 34 interventions soit 11,82 %, et on note l'absence de nécrose de lambeau musculocutané. Les récidives sont peu nombreuses sur le recul que nous avons. La remise en charge progressive et contrôlée ne s'effectue que lorsque la cicatrisation est parfaite. Ce délai est très court dans notre série (6,71 semaines en moyenne), par rapport à d'autres séries décrites (8, 9), Deltombe fait état d'un délai de 17 semaines pour les escarres sacrées, 18 pour les trochantériennes et 19 pour les ischiatiques en cas de traitement chirurgical. Cette différence nous paraît être le fait d'une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée et rigoureuse, d'une période post opératoire bien codifié se déroulant dans une unité spécifique de blessés médullaires avec un personnel connaissant parfaitement ces patients et tout à fait familiarisé depuis 10 ans avec ce type de chirurgie. L'emploi des lits curatifs à basse pression nous semble indispensable lors de lésions multiples ou de difficultés de posture. Ils présentent par rapport aux lits fluidisés l'avantage d'être parfaitement adaptables à chaque patient, de permettre postures et tractions, d'éviter l'effet hamac et de limiter les phénomènes de dessiccation. La remise en charge ne doit à notre avis jamais s'effectuer avant la 4ème semaine et de façon très progressive, sous haute surveillance. Il est également essentiel de reprendre avec le patient " l'histoire clinique de son escarre " en dégageant les facteurs ayant conduit à son apparition. Outre la reprise indispensable de l'éducation du patient et/ou des tiers intervenants, il est nécessaire de rechercher des facteurs de risques orthopédiques. Nous réalisons systématiquement un télérachis en charge pouvant mettre en évidence un bassin oblique associé ou non à une scoliose. Dans les cas difficiles une évaluation de la répartition des appuis se fait sur podoscope électronique. Il est primordial de vérifier l'assise du patient au fauteuil, et la qualité de son coussin. Ce séjour est dans certain cas l'occasion de reconstruire un projet de vie, de réapprendre les règles de prévention, et en cas de dépendance lourde de réorganiser la prise en charge avec les différents intervenants. Notre série comprenant exclusivement les cas traités chirurgicalement, nous n'avons pas dégagé la proportion d'escarres opérées, cependant les indications chirurgicales nous paraissent devoir être très larges devant les escarres de grade 3 et 4. En effet outre le gain de temps considérable de cicatrisation par rapport au traitement médical qui a pu être chiffré à 7 mois pour les escarres sacrées, 6 mois pour les ischiatiques et 5 mois pour les localisations trochantériennes (10), les techniques chirurgicales et notamment les lambeaux musculocutanés permettent d'obtenir un matelassage de bonne qualité des zones à risque en particulier ischiatiques et évitent la présence sur ces mêmes zones de cicatrices scléreuses fragiles, ceci ayant un rôle préventif sur les récidives. Au total, les durées d'hospitalisation de notre série sont pour le groupe A comparables à celles rapportées par Wharton et al (11). Des durées courtes permettent d'éviter au patient une coupure prolongée de son milieu familial et socio professionnel.

CONCLUSION

L'escarre reste actuellement une complication fréquente chez le paraplégique (12, 13). Lorsque la prévention a été un échec il convient de prendre en charge ces lésions cutanées, en s'efforçant d'obtenir une cicatrisation de bonne qualité, en évitant les hospitalisations prolongées, et en se fixant toujours un objectif préventif des récidives. Les indications chirurgicales doivent être larges, faisant appel à des techniques de comblement et de couverture par des lambeaux musculocutanés, le seul garant de leur succès à court et à long terme est à notre avis la prise en charge de ces patients par une filière médico chirurgicale spécialisée connaissant parfaitement les blessés médullaires et leur "néophysiologie".

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