Pansements et diabète, mal perforant

Démarche qualité

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D. VANNEREAU*, B. GUIHUR**, J. MARTINI***
*Service de diabétologie et maladie nutrition - Centre Médical - 30240 LE GRAU DU ROI
**IDE - Charles Foix - IVRY/SEINE 94000
*** Service Endocrinologie - Hôpital de RANGUEIL - 31054 TOULOUSE Cedex

Avant d'aborder le thème proprement dit de la session concernant les lésions neuropathiques, il est nécessaire de rappeler les autres types de plaies rencontrées chez le diabétique et d'insister sur l'importance de l'examen clinique initial dont dépendra l'attitude thérapeutique ultérieure.

Trois grands types de plaies sont associées à la maladie diabétique : la plaie neuropathique ou mal perforant plantaire, la plaie ischémique et les plaies mixtes avec une double composante ischémique et neuropathique.

La plaie ischémique est une lésion très irrégulière, en Cam de géographie, de localisation spécifique : bord latéral du pied ou des orteils, pulpe des orteils.

Elle est souvent secondaire à des traumatismes minimes essentiellement conflit pieds-chaussures, que ces dernières soient neuves ou mal adaptées, et débute par une phlyctène banale.

La plaie est sale, fibrineuse, nécrotique avec un halo inflammatoire et se surinfecte facilement.

On retrouve au niveau du pied les signes habituels d'ischémie : disparition des pouls, dépilation, peau fine, luisante et fragile, ce qui va entraîner un risque de lésion secondaire lors de la réalisation et de l'ablation des pansements.

La douleur est de règle mais peut être absente en cas de neuropathie évoluée associée : la douleur n'est donc pas pathognomonique de l'ulcère diabétique ischémique.

Il était important de revenir sur les caractéristiques de la plaie ischémique car on a tendance à croire, à tort, que les plaies diabétiques sont toutes d'origine neuropathique. Or l'attitude thérapeutique initiale, est de revasculariser la plaie ischémique faute de quoi il n'existera pas de solution de cicatrisation, ce n'est qu'après une bonne oxygénation tissulaire que la détersion et le débridement permettront la fermeture de telles lésions.

En ce qui concerne le mal perforant plantaire

C'est une lésion purement neuropathique avec les composantes habituelles de la neuropathie périphérique, mais aussi de la neuropathie végétative, peut être moins bien connue.

La neuropathie périphérique est responsable de la perte de la sensibilité, donc du signal d'alarme qu'est pour le patient la douleur : les traumatismes, outre leur fréquence, seront prolongés dans le temps puisque ignorés.

L'atteinte motrice est surtout localisée à la musculature intermétatarsienne avec déformation articulaire et secondairement déformation de l'ensemble du pied. De ces déformations résulte la création de points d'appui anormaux, responsables à leur tour de zone d'hyperkératose réaction aux conflits liés à l'hyperpression, par épaississement de la couche cornée.

On peut comparer cette hyperkératose à une armure très résistante à l'extérieur, mais très agressive sur le plan interne et qui va irriter progressivement le tissu sous-jacent. Cette réaction est d'autant plus fréquente, plus importante et plus récidivante qu'en raison de la neuropathie végétative, il existe des troubles de la sudation avec sécheresse cutanée qui facilite cette hyperkératose souvent siège de fissure site privilégié des surinfections bactériennes.

Des troubles vasomoteurs, en raison aussi de la neuropathie végétative, vont participer à la déformation des structures osseuses par le biais de l'ouverture des shunts artério-veineux entraînant un débit sanguin accéléré (plaies neuropathiques hyper-vascularisées, rouges et chaudes) donc une accélération de l'ostéolyse.

Cette ostéolyse est responsable de fracture spontanée modifiant encore l'architecture du pied.

Enfin, l'oedème souvent associé peut créer en distalité une ischémie capillaire favorisant l'apparition de l'ulcère.

Il est possible de retracer l'histoire naturelle de l'apparition de cet ulcère diabétique :

- le pied devient plus creux, la voûte plantaire plus concave, avec proéminence des articulations métatarsophalangiennes. Il s'ensuit l'apparition de points d'hyperpression et de zones d'hyperkératose de la pulpe des orteils ainsi qu'au niveau du cinquième orteil. C'est le classique cor souvent rencontré chez les femmes en raison du port de chaussures étroites.

Lorsqu'on fait l'ablation de ces zones d'hyperkératose, on retrouve des lésions débutantes, étape intermédiaire avant l'ulcère proprement dit, avec un tissu blanchâtre et présence d'hémorragies ponctuées.

L'évolution se fait en l'absence de prise en charge vers l'ulcère diabétique : plaie profonde, indolore, atone, à bord abrupt, à fond sanieux, entourée d'une zone d'hyperkératose.

L'évolution est identique au niveau de l'œil de perdrix : celui-ci progresse vers la profondeur avec un épaississement progressif de l'hyperkératose et aboutit souvent à une plaie articulaire.

Il est donc indispensable chez le diabétique d'effectuer une prise en charge globale et rapide de toute lésion, si minime soit elle, et de considérer que l'on se trouve en situation d'urgence médicale.

Toutes les évolutions catastrophiques que nous connaissons sont liées à des retards de diagnostic ou à des retards de prise en charge par sous estimation de la gravité de celles-ci.

L'objectif initial de cette prise en charge est la réduction du nombre d'amputations chez le diabétique, ainsi que l'a souligné la convention de St Vincent qui regroupait dirigeants, diabétologues et diabétiques de tous les pays du monde et dont l'ambition était de réduire de moitié ces amputations.

En France, 7500 amputations pourraient être ainsi évitées et nous sommes tous concernés : les patients qui ne souffrent pas et se négligent- les soignants qui sous-estiment la gravité des lésions et les responsables politiques qui ne reconnaissent pas les actes d'éducation comme actes thérapeutiques et n'aident pas, de ce fait, le développement de programmes de prévention.

En pratique, devant une plaie chez le diabétique, il faut :

  • Evaluer cliniquement la plaie : sondage de la recherche de pertuis, mesure de la surface et de la profondeur, recherche de petites cavernes, de contact osseux ou ostéo-articulaire.

  • Rechercher des signes d'inflammation loco-régionaux ou généraux et des signes de surinfection.

  • Cet examen devra aboutir à un classement de la gravité de la plaie afin d'orienter l'attitude thérapeutique (par exemple, selon la classification de Wagner, la plus utilisée).

  • Evaluer l'état vasculaire en raison de l'existence de plaies mixtes qui ne supporteraient pas les pansements agressifs. Ceci peut se faire en une demi-heure minutes en consultation par la mesure de la TcPO2 (mesure de la pression partielle en oxygène).

  • Evaluer le diabète, son équilibre actuel et passé, la présence d'autres complications, ce qui peut amener à modifier le traitement: insulinothérapie transitoire, optimisation de l'insulinothérapie, découverte ou traitement des autres complications.

Lorsque cette évaluation globale est terminée. il faut adopter une stratégie thérapeutique, la période la plus importante étant réservée aux soins locaux qui vont pouvoir modifier le processus évolutif et le pronostic de la plaie. La lutte contre l'infection reste fondamentale comme le contrôle de l'état métabolique.

Mais cela est encore insuffisant si parallèlement on ne supprime pas la cause initiale de l'ulcère, c'est-à-dire l'hyperpression, par un appareillage adapté : semelles évidées, chaussures supprimant l'appui (type Barouk), voire mise au repos complet.

Cet appareillage est à réévaluer en cours d'évolution et surtout en fin de cicatrisation. Il est nécessaire ensuite de poursuivre la prise en charge pour la prévention des récidives et souvent il faut également appareiller l'autre pied : semelle, chaussure préventive ou chaussure sur mesure.

C'est ainsi qu'il faut entourer le diabétique d'une équipe multidisciplinaire, infirmières compétentes et formées, diabétologues, infectologues, podologues, chirurgiens orthopédiques et vasculaires.

Réalisation pratique du pansement

Compositions de la boite à pansement :

  • paires de ciseaux droits et courbes pour Iridectomie
  • pinces avec et sans griffe utilisées par les ophtalmologues
  • pince de Péan petit modèle
  • sonde cannelée
  • paire de ciseaux plus gros pour les tulles et les compresses

Le premier geste est de laver l'ensemble du pied : un pansement ne peut se faire sur un pied sale, le meilleur produit étant l'eau et le savon de Marseille. Le séchage est important sans oublier les espaces interdigitaux qui se tamponnent pour éviter de créer des lésions par effet "scie" d'une serviette ou d'une compresse passée en va et vient.

Le lavage de la plaie se fait par jet de sérum physiologique avec une seringue de 20 cc montée d'une aiguille sous-cutanée qu'il faut tenir selon elle part sous l'effet de la pression. Les compresses passées au moyen d'une pince traumatisent les bourgeons et surtout le néoépithélium.

Le découpage de l'hyperkératose péri-lésionnelle doit être soigneux aux ciseaux ou au bistouri, en allant jusqu'au bord de la plaie sinon l'hyperkératose engrène les berges et ne permet pas la pousse de l'épithélium.

Ce geste est à refaire à chaque pansement.

Ensuite, il faut sonder la plaie à la recherche d'éventuels trajets fistuleux, de plans de décollement ou de contact osseux. Un lavage complémentaire peut être nécessaire sur le trajet fistuleux, ou l'ablation de séquestres osseux en cas d'ostéolyse.

Enfin, on coupe au moyen de ciseaux fins les tissus morts non vascularisés. Il peut être aussi nécessaire de stimuler un bourgeon par scarification douce à la pince.

Le pansement est fermé après application du produit prescrit en évitant le sparadrap sur la peau qui peut être le point de départ de nouvelles plaies. Il vaut mieux faire un pansement plus important avec une bande de gaze.

Expérience de l'utilisation du Vac (Vacuum assisted closure) dans le cadre des plaies diabétiques (Dr VANNEREAU)

Notre expérience est encore limitée mais les résultats sont intéressants.

Le principe est simple : il s'agit d'une aspiration permanente de la plaie sous pression négative.

Le bloc moteur se place au pied du lit, il est muni d'un écran permettant de régler l'intensité de l'aspiration de 20 à 150 mm de mercure, soit de façon continue, soit discontinue.

Les soins au niveau de la plaie sont identiques à ceux décrits précédemment.

On pose au niveau de la plaie une éponge neutre en polyuréthane médical stérile traversée par un tuyau souple relié à un réservoir qui permet de recueillir les sécrétions. L'éponge une fois positionnée est recouverte d'un pansement Opsite qui assure l'étanchéité et permet une surveillance cutanée. Le pansement est changé selon l'importance des sécrétions tous les deux ou trois jours ou si le réservoir est plein (système d'alerte).

Les limites d'utilisation actuelle tiennent essentiellement à l'importance de la plaie. Il existe trois dimensions d'éponge que l'on peut éventuellement diminuer par des coupes mais qui nécessitent malgré tout une plaie d'au moins 6 cm2.

Le tuyau d'évacuation comporte deux clips et deux embouts qui permettent l'interruption momentané du traitement : le malade peut donc se déplacer (toilettes, examens complémentaires, radiographies).

Le réservoir, les tuyaux et l'éponge sont à usage unique et se changent à chaque pansement, le bloc moteur pouvant se louer ou être acheté.

Le but de cette thérapeutique est de stimuler par aspiration la circulation au niveau de la plaie ce qui permet l'accélération du bourgeonnement et l'évacuation des sécrétions de la plaie, limitant les surinfections. Il n'y a pas de phénomène allergique, l'éponge étant neutre.

Les inconvénients résident essentiellement dans le fait que le patient doit être hospitalisé, au repos (au lit, ou au fauteuil), avec des possibilités limitées en temps de déplacement. Il existe également un bruit lié au fonctionnement de l'appareil mais peu gênant.

Nous avons à ce jour tenté trois essais thérapeutiques : un sur une plaie plantaire et deux sur plaies postopératoires. Dans les trois cas, la pousse du bourgeon a été spectaculaire. Après sevrage du Vac au 92ème jour, le premier patient n'a pas maintenu le bourgeonnement et la plaie s'est rapidement recreusée. Il s'agissait d'une plaie évoluant depuis plus de 5 ans, pour laquelle tous les autres Vac ont été enlevé lorsque le bourgeon était à niveau (30 jours) et l'épithélialisation s'est effectuée dans de bonnes conditions. Le troisième cas est en cours d'évaluation (plaie chirurgicale après l'ablation du deuxième et troisième rayon) avec un comblement de 3 cm de la plaie sur les 5 cm de profondeur initiale et ceci en 15 Jours.

Il n'y a pas eu de phénomènes douloureux mais sur les deux plaies post opératoires, une légère sensation de succion au niveau de celle-ci.

CONCLUSION

Ce qui a changé dans le traitement de la plaie diabétique, c'est la prise de conscience de la nécessité d'une structure organisée et multidisciplinaire à l'instar de ce qui se fait dans les pays anglo-saxons, dans les "Centres de cicatrisation".
L'objectif de ces centres est d'améliorer la qualité des soins et de réduire le coût global, en limitant le temps d'hospitalisation classique par une prise en charge ambulatoire qui, en outre, à l'avantage d'être mieux vécue par le patient et la famille.

Les traitements en ambulatoire impliquent bien sûr, outre la multidisciplinarité de ces centres, un travail étroit avec le médecin traitant et l'infirmière libérale, type réseau de soins.

C'est l'expérience tentée au C.H.U. de Toulouse et au C.H.U. de Nîmes où la structure se trouve au Grau du Roi. Ces centres ont également pour objectif un rôle de formation des médecins et du personnel soignant mais aussi d'éducation des patients tant en prévention secondaire qu'en prévention primaire.

Le recrutement est régional. A Toulouse, le centre fonctionne depuis 1989, ouvert 5 jours sur 7 afin de répondre à toute urgence. Les consultations ont lieu deux fois par mois. 300 patients sont vus par an et 85% des plaies sont suivies en ambulatoire pour une durée moyenne d'hospitalisation classique de 12 jours, un relais pouvant être pris par les hôpitaux de proximité, d'un coût moindre. 60% des plaies traitées sont de type neuropathique ce qui correspond au chiffre de la littérature (Edmonds, Boulton).

Au Grau du Roi, le nombre de pansements réalisés en consultation était d'environ 1500 en 1996. Le recrutement est également régional avec les mêmes problèmes de transport. La prise en charge se fait soit après une hospitalisation en service d'Endocrinologie à Nîmes, soit après une hospitalisation dans le service de Diabétologie au Grau du Roi (moyen séjour) avec la possibilité, avant de passer en consultation, de transiter par une hospitalisation de jour, une ou deux fois par semaine, où s'instaure déjà une relation au travers d'un cahier de suivi avec l'infirmière libérale.

De nombreuses questions pratiques ont conclu l'atelier, auxquelles Madame GUIHUR, infirmière en dermatologie à Ivry, a largement répondu, ce qui a permis de confronter les points de vue sur les traitements actuels utilisés. Des documents sur la classification de Wagner et une liste des divers produits et de leurs indications ont été mis à la disposition des participants.

Journal des Plaies et Cicatrisations - Spécial - N° 7 - Mai 1997

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